劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本) .docVIP

劳动仲裁申请书 申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话. 被申请人：单位名称，住所地。 负责人：姓名 职务： 联系电话： 请求事项 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。 事实与理由 XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。 XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市