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行政调解书
（行政机关名称）
行政调解书
编号：
当事人基本情况: 会组织的名称、地址、（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社 法定代表人姓名和职务）：
当事人基本情况: 会组织的名称、地址、
案由:
纠纷事实:
经本机矣主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:
当事人
当事人
当事人
调解员
本调解书经各方当事人签字后生效。
TOC \o 1-5 \h \z （签
名）
（签
I 、
行政机笑印章
―旦曰
备注：本调解书一式份。各当事人一份，本机关一份
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