ICU患者常见感染部位的诊治[文字可编辑].ppt

尿液检出念珠菌的临床思考 尿液检出念珠菌 可能的几种情况 1. 污染 标本污染 2. 定植 尿路的定植菌 3. 尿路感染 泌尿系局部感染 产生菌尿 4. 念珠菌血症 早期症候 有无尿管 有无局部或全身感染征象 持续培养是否阳性？ 是否真菌感染高危患者 有无泌尿系粘膜功能破坏？ 其它部位培养是否阳性？ 怎么样才算是一份合格的尿液标 本？ 清洁中段尿 ? 尽量取晨起第一次尿液 ? 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 导尿管尿液 ? 集尿袋内的尿液不能用作培养； ? 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。 ? 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液 尿培养标本送检 ? 多次收集或 24 小时尿不能用作培养 ? 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若 30min 内不能及时培养尿液则必须 冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过 8h “ 尿液检出念珠菌 ”对于哪些患者有意义？ 有临床表现及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿症 无症状念珠菌尿：多为良性 ? 无危险因素的病人 ? 有危险因素的门诊病人 ? 有危险因素的住院病人 有症状念珠菌尿： ? 尿道炎 ? 前列腺炎 ? 膀胱炎 ? 输尿管真菌球 ? 原发性肾念珠菌病 ? 血源播散性念珠菌病 ( 累及肾 ) 危险因素 糖尿病 肾移植 高龄 留置导尿管 女性 伴细菌尿 延长住院期 泌尿道先天畸形 入住 ICU 泌尿道结构异常 使用广谱抗生素 尿停滞 膀胱功能障碍 肾结石 Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66. 直接镜检尿中念珠菌数量及形 态特点的提示 ? 尿念珠菌定量： ? 一种观点认为，当念珠菌菌尿菌落计数 ≥ 1 X 10 4 CFU/mL 时 ( 要求连续 2 次标本阳 性 ) ，在严重疾病患者中预示侵袭性念珠菌病 (IC) ，抗真菌治疗不能够影响念珠菌 菌尿的清除 ? 医师常常并不依照尿培养念珠菌阳性结果来诊断泌尿系真菌感染 ? 通过念珠菌形态鉴别定植与感染： ? 有学者通过假菌丝生长或抗体包裹来判断感染与定植，该方法的不足是 ? 光滑念珠菌不产生假菌丝、白念珠菌长假菌丝也会受 pH 值、营养因素的影响 ? 而抗体包裹不具有特异性 决不能忽视直接镜检的意义 36 念珠菌菌尿症与念珠菌血症的 相关性 ? 需 警惕 尿路念珠菌播散至血的可能 ? 研究显示， 约 10% 的念珠菌血症是尿路来源逆行感染引起的 ? 因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分 , 也可成为继发性念珠菌败血 症的发源地 ? 需 警惕 念珠菌菌尿症可能是念珠菌血症播散至此 ? 一项流行病学研究显示，念珠菌菌尿症与院内念珠菌血症显著相关 OR 9.79 ? 在发现念珠菌菌尿症以后结合患者临床症状进行血液念珠菌检测是必要的 Binelli CA, et al. Clin Microbiol Infect. 2006 Jun;12(6):538-43. 37 Hollenbach E. Mycoses. 2008 Sep;51 Suppl 2:12-24. 如何看待 “ 重症 患者腹水检出念珠菌 ” 腹水镜检与培养结果阳性的可 能 标本不合格 ( 即污染 ) 采集标本可能会受到空气、医务人员的手等因素污染 标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染 重症医学科复杂性腹腔感染，给予抗生素之前同时送血和腹水检测 定植 念珠菌广泛定植于胃肠道，在穿孔或胰腺炎患者，即使 引流液检测到念珠菌，也可能是胃肠道内的定植菌漏出 镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索 感染 在重症医学科，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是 与细菌感染混合存在 评估临床症状、重视危险因素、及时抗真菌治疗 腹水标本采集和送检的注意事项 采集要求 ? ? ? 严格无菌操作 在应用抗生素之前采集 诊断性穿刺，可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行采 集，立即注入试管内 , 一般需三管，且顺序不宜颠倒： ? 一管做镜检 ? 一管做生化检查 ? 一管做培养