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劳动能力鉴定申请书范文 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤患者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： 或单位盖章 年 月 日 第 一 联 社 保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部 门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存 根 与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍 信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病非因 工受伤劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除终止劳动合同证明;□ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码： □自 行 领 取 □深圳市劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤患者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： 或单位盖章 年 月 日 第 二 联 申 请 性别： ： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复印件 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病非因 工受伤劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除终止劳动合同证明;□ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意 伤患者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： 或单位盖章 年 月 日 具申请人： 工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 2021 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 1 2 3 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。2021 年 5 月在重庆医科大学附属一院 4 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。2021 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 认定书及病情证明附后 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 1 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; 2颈椎活动 受限; 3 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; 4 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁电话：5788784 家 属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果 电话 二○○九年七月二十九日 感谢您的阅读，祝您生活愉快。