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DB11/383-2017 有限空间作业审批表 表AQ-C6-3 编号　 工程名称 设施名称 施工单位 　 作业单位 主要危险有害因素 土方坍塌、井内缺氧 作业内容 人工挖孔孔桩　 填报人员 　 作业人员 　 监护人员 　 进入前 检测数据 检测项目 氧含量 易燃易爆物质浓度 有毒有害气体（粉尘）浓度 检测人员 　 H2S CO 检测结果 检测时间 通风后检测数据 检测结果 检测时间 作业开工 时间 年　　月　　日　　时 分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业者 作业监护人员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施 分包负责人意见： 签名： 时间： 年　　月　　日　　时 分 总承包负责人意见： 签名： 时间： 年　　月　　日　　时 分 工作结束 确认人和结束时间 作业负责人签名： 年　　月　　日　　时 分 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。