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重组人促红细胞生成素（ rHuEPO ）使用途径 ? 对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。 ? 对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加 患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量， 节省费用。 ? 对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推 荐腹腔给药。 ? 对于 rHuEPO 诱导治疗期的患者，建议皮下给药 以减少不良反应的发生。 . 64 铁剂治疗的靶目标值 rHuEPO 治疗期间，应该补充足够的铁剂以 维持铁状态的以下参数： ? 血液透析患者：血清铁蛋白＞ 200 ng/ml ，且转 铁蛋白饱和度 (TSAT) ＞ 20% 或单个网织红细胞血 红蛋白含量 （ CHr) ＞ 29 pg/ 红细胞。 ? 非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞ 100ng/ml ，且 TSAT ＞ 20% 。 . 65 血清铁蛋白上限 ? 铁蛋白 500ng/dL 时，没有足够证据 建议静脉铁治疗 ? 静脉铁治疗需权衡红细胞生成刺激药 物（ ESA ）治疗反应、 Hb 、 TSAT 、临 床状况 . 66 铁剂给药途径 ? HD-CKD 患者 ? 最佳铁剂给药途径为静脉（强证据） ? ND-CKD 、 PD-CKD 患者 ? 静脉或者口服铁剂均可 . 67 静脉铁剂的不良事件概况 ? 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 ? 不良事件的发生原因仍不完全明确 ? 免疫反应：肥大细胞介导的类似过敏反应的 临床综合征 ? 游离铁反应：铁剂释放具有生物活性的未结 合铁 , 导致氧化应激或低血压 . 68 9. 纠正高尿酸血症 ? 促进尿酸排泄的药物主要制剂有苯溴马隆、丙磺 舒和磺吡酮等，此类药物刻增加尿酸的排泄量， 故可能使肾组织尿酸结晶析出增多而加重肾损害， 或促进尿路结石形成，故宜限用于无严重肾功能 损害、无肾结石且尿尿酸排泄小于 7mmol/ 日者， 服用过程中应大量饮水，碱化尿液，使每日尿量 达 2L 以上。 . 69 ? 对于血尿酸轻度增高 (7 ～ 10mg/dl) 的无症状患者 是否给予积极治疗仍有争议 ? 降尿酸治疗对预防心血管事件究竟起到多大作用 尚不清楚 ? 首选非药物方法将尿酸水平控制在正常范围，如 多喝水，避免高嘌呤饮食，纠正相关因素（利尿 剂、肥胖、饮酒、高血压、高脂血症等） . 70 10. 其他 ? 避免使用肾毒性药物 ? 使用造影剂是宜充分水化； ? 纠正电解质和酸碱代谢紊乱 . 71 11. 肾脏替代治疗： —— 血液透析、腹膜透析和移植 ? 当 CKD 患者进展至 GFR10-15ml/min ( 或相应的 血肌酐水平 ) 并有明显尿毒症临床表现，经药物治 疗不能缓解时，则应让患者做好心理准备，及时 进行透析治疗。 . 72 ? 对非糖尿病肾病患者，当 GFR10-8ml/min 时 进行透析较为适合； ? 出现心包炎或心包积液，则是 透析治疗的绝对指征 。 ? 对晚期糖尿病肾病，根据病情需要，透析治疗可适 当提前（一般 GFR 为 10-15ml/min ，或相对应的血 肌酐水平）。 ? 在透析治疗的主要指征中，除 GFR 水平严重降低外， 还应当包括 严重高钾血症 、 急性左心衰竭 等，可参 照透析治疗的临床指南或相关技术规程执行。 . 73 血液透析和腹膜透析 ? 血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有优缺点， 在临床应用中，可根据患者具体情况进行选择。 ? 透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子 溶质的清除仅相当于正常肾脏的 10-15% ），而 不 能代替其内分泌和代谢功能 。 ? 病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合 相关条件后，则可考虑进行肾移植术。 . 74 12. 中医中药治疗 . 75 小结 ? 慢性肾脏病分期是肾脏病领域的一个进展。 ? 了解慢性肾脏病的各种危险因素十分重要。 ? 尿蛋白、血肌酐 , MDRD 公式计算肾小球滤过率及超声波 等影像学检查是筛查慢性肾脏病的主要指标。 ? 降血压 , 降蛋白尿 , 降血糖 , 降血脂 , 营养治疗 , 纠正酸中毒 , 钙磷代谢紊乱及甲旁亢 , 预防心脑血管并发症，兼顾中医 中药治疗是防治慢性肾脏病的主要策略。 . 76 谢谢！ . 77 谢谢！ . 77 CKD 进展模式及干预措施 Complications Normal 筛查高危人群： 糖尿病 高血压 年龄 60 家族史 Increased risk 减少 CKD 危险因素 CKD 筛查 Damage 诊断和治疗 治疗合并症 减慢进展 ? GFR 估计进展 治疗并发症 准备肾脏替代治疗 Kidney failure 透析或移植 CKD death . 32 CKD 防治的主要措施 1. 改变生活方式（戒烟、控 制体重、限制盐的摄入） 7. 纠正钙磷代谢紊乱 8