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{验收套表模板}检验批及 验收申请表 监理审查意见： 工程监理部（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明：本表一式 3 份，由承包单位填报，监理公司、承包单位各一份。 渣土开挖检验批质量验收记录 工程名称：采石场南弃料场绿化复垦工程 表 5.3.1 编号：1ZT-KW-001 单位 分部 土石方工程 土方开挖 工程名称 工程名称 分项工程名称 渣土开挖 验收部位 挖方场地 施工单位 高密市盛强工程科技有限公司 项目经理 李仁辉 施工执行标准 电力建设施工质量验收及评定规程第 1 部分土建工程 专业工长 杨培彦 名称及编号 DL/T52lO.l-2012 （施工员） 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理单位验收记录 主 1 基底土性 应符合设计要求 符合设计要求 控 项 应符合设计要求和现行国家及行 符合设计要求和现行国家及行业有关标准 目 2 边坡、表面坡度 业有关标准的规定 的规定 标高偏差/挖方场 3 ±50mm 30 20 20 -10 -20 20 25 35 -25 -20 地平整度 长度、宽度（由设 计中心线向两边量） 4 -150～+500 （mm ） 350 250 180 260 330 420 400 350 200 280 偏差/挖方场地平 整 一 般 表面平整度/挖方 1 ≤50mm 30 20 40 28 19 30 35 20 40 12 项 场地平整 目 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员：项目专业技术负责人： 年月 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年月 检验批验收申请表 工程名称：采石场南弃料场绿化复垦工程编号：YSSQ-1JSG-JC-001 致：北京华夏山川生态环境科技有限公司海阳核电项目部： 我方已完成截水沟基槽开挖分项工程，经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工 程报验申请表，请予以审查验收。 附件：基槽开挖检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 监理审查意见：