医务科医疗质量改进与安全管理计划.pdf

医疗质量改进与安全工作计划 为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院 评审标准要求，结合 2012 年医疗质量、安全管理存在的问题制 定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划， 具体如下： 一、组织结构 （一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人 （二）三级医疗质量管理构架 1. 医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机 构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医 院医疗质量改进、 患者安全制度计划和长远规划； 确定医院医疗 质量改进及监控的重点项目， 并监督和指导执行， 为质量改进与 患者安全配置相适应的资源。 2. 医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和 医疗年度质量改进与监控重点， 确定本职责范围内的质量和安全 管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。 3. 科室质量管理小组： 负责本部门质量与安全管理， 汇总分 析与实施持续质量改进。 各科室医疗质量与安全管理小组由科主 任和骨干医师组成， 根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室 年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划， 确定本部门质量与安全管理重点项目、 改进方法并组织实施。 组 织科室学习安全管理培训和教育， 收集汇总科内质量和安全管理 相关数据。 二、医疗质量与安全管理的依据 1. 侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医 疗机构管理条例、 医师外出会诊管理暂行规定、 医疗废物管理条 例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗 机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。 2. 医院各项工作制度、职责和流程。 3. 卫生行政部门颁发的各项规章制度。 4. 三级传染病医院评审标准及实施细则。 5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建 活动实施方案。 6. 卫生部三好一满意量化指标。 7. 本年度医疗工作重点 8. 上年度医疗质量考评情况 三、医疗质量与安全管理目标 详见科室 ( 临床 ) 主要质量、效率、安全指标一览表 四、质控项目及责任分工 1. 管理质量 对医疗质量相关管理工作分工明确， 责任到人，每月有监控， 问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。 2. 常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。 3. 年度重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。 4. 监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。 五、质量持续改进程序 1. 建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室 层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程， 知晓率 100%。 2 ．质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。 3．对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情 况进行反馈、分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。 4 ．对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行 原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。 5．建立长效管理机制，修改管理制度、职责、流程、考核 标准。 六、质量管理的控制方法 1．质量与安全管理工作必须全员参与。 2 ．按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科 室质量控制重点和环节。 3．定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果 制定改进方案。选择国际患者安全目