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某医院
医务人员职业暴露登记表
一、基本资料 发生日期:202X年 月 日
医务人员资料
病人资料
姓名:
性别:
年龄:
姓名:
性别:
年龄:
部门:
职称:
工号:
病区/部门:
住院号:
参加工作时间: 年 月
电话:
电话:
暴露类型 £锐器伤(请填第三项) □血源性接触(请填第四项)
锐器伤后首次检验日期: 2020年 月 日
暴露来源不明:£是;£否
检查结果:请按以下格式填写 阳性:( );阴性:( );不明:(未知)
病人如无结果,请立即检验
项 目
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
患者资料
暴露人
扎伤前
当日
检验结果
时间
检验结果
时间
检验结果
时间
检验结果
时间
检验结果
检验结果
HBsAg
( )
( )
12周
24周
HBsAg
( )
HBsAb
( )
( )
12周
24周
HBsAb
( )
HCV
( )
( )
12周
24周
HCV
( )
TP-AB
( )
( )
12周
24周
TP-AB
( )
HIV
( )
( )
4周
8周
12周
24周
HIV
( )
曾接受乙型肝炎疫苗注射: £是(共 次);□否
曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是(共 次);£否
锐器伤事件描述
锐器伤发生的地点:
医务人员锐器伤的部位:
尖锐物品种类
锐器伤时的操作
锐器伤时的动作
£(1)一般丢弃注射针
□(1)采血
□(1)打开针头套
£(2)留置针
□(2)放置导管等
□(2)未对准或戳破
£(3)头皮针
□(3)手术
□(3)加药时
□(4)缝针
□(4)配制补液
£(4)套回针头套
□(5)真空采血器
£(5)皮内,皮下或肌肉注射
□(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头
□(6)外科器械
□(6)整理或清洗器械
□(6)他人之意外扎伤
□(7)玻璃物品
□(7)其它(请详述):
□(7)分合器械如装上或取下刀片
□(8)其它(请详述):
□(8)整理或清理物品
□(9)尖锐物品穿出收集盒
□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中
□(11)使用时破碎物
□(12)其它(请详述):
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染:£(1)是; □(2)否; □(3)未知
锐器伤时是否戴手套:□(1)是(戴单层手套);□(2)是(戴双层手套);£(3)否
受伤次数:£(1)首次受伤;□(2)曾经受伤(总共次数_____次)
锐器伤后处理:£(1)挤血;£(2)冲水;£(3)擦安尔碘、碘酒或酒精;£(4)病人抽血检查
£(5)门诊挂号检查 £(6)咨询医院感控科或预防保健科
四、血源性暴露事件描述
发生的地点:
医务人员的部位:
接触病源物质种类
接触病源物质时的操作
暴露经过描述
□(1)血液
□(1)采血
请描述暴露经过:
□(2)血性体液
□(2)放置导管等
□(3)腹水
□(3)手术
□(4)羊水
□(4)穿刺
□(5)分泌物
□(5)皮内,皮下或肌肉注射
□(6)精液
□(6)整理或清洗物品
□(7)其它(请详述):
□(7)其它(请详述):
接触病源物质时是否戴防护用品:□(1)是(戴手套);□(2)是(帽 子);□(3)是(医用口罩);
□(4)是(防护围裙);□(5)是(防护服);□(6)是(护目镜);
□(7)是(防护面罩);□(8)否
暴露次数: □(1)首次接触;□(2)曾经接触(总共次数_____次)
接触部位描述:□(1)皮肤; □(2)眼; □(3)口; □(4)其它__________
接触部位皮肤黏膜有无破损:□(1)有; □(2)无
血源性暴露后处理:□(1)反复冲洗污染部位;□(2)如有伤口应轻轻由近心端向远心端挤压;
□(3)消毒液浸泡; □(4)包扎伤口;□(5)门诊挂号检查;
□(6)咨询医院感控科或预防保健科
五、审核签字
科室负责人签字:
主任/护士长:
年 月 日
感控科签字:
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