《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病.ppt

（二）证 治 1. 寒饮郁肺 【原文】 欬而上氣，喉中 水雞 聲，射干麻黄湯 主之。 （ 6 ） 射干麻黄湯方： 射干十三枚 一法三兩 麻黄四兩 生薑四兩 細辛 紫菀 款冬花各三兩 五味子半升 大 棗七枚 半夏（大者，洗）八枚 一法半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄兩沸， 去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。 【分析】 病机： 寒饮郁肺，肺失宣降 主症： 咳而上气，喉中水鸡声 兼见痰多清稀，易于咯出，胸闷不得卧， 舌苔白腻或滑，脉沉弦等。 宣肺散寒，降逆化饮 治法： 方剂： 射干麻黄汤 方义： 射干 — 祛痰利咽散结 麻黄 — 宣肺平喘 姜、辛、夏 —— 温肺散寒，降逆化饮 五味子 — 敛肺止咳，制约姜辛夏的温燥 款冬、紫菀 — 止咳平喘 大枣 — 安中扶正 散中有收，开中有合 射干麻黄汤与小青龙汤鉴别表 药物组成 方 名 相同 点 功用 主治 不同 相同点 不同点 相同点 不同点 点 射干 紫苑 化痰止 大枣 咳功胜 生姜 温肺散 款冬花 射干麻黄 麻黄 汤 细辛 半夏 五味 小青龙汤 子 饮重于 寒或无 表证 桂枝 芍药 甘草 干姜 寒 寒饮喘 止咳平 咳 解表散 寒重于 喘 寒力强 饮多兼 表证 2. 痰浊壅肺 【原文】 欬逆上氣，時時吐唾濁， 但坐不 得眠 ，皂莢丸主之。（ 7 ） 皂荚丸方： 皂莢 八兩（刮去皮，用 酥炙 ） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗 膏和湯服三丸，日三夜一服。 但坐不得卧 【分析】 病机： 痰浊壅肺，肺气不利。 主症： 咳逆上气 时时吐唾浊（稠痰量多） 但坐不得眠 伴见胸满闷塞，口淡不渴，舌苔白 腻，脉弦滑。 治法： 宣壅导滞，利窍涤痰。 方剂： 皂荚丸。 方义： 皂荚 —— 辛咸，有小毒，酥炙后毒减， 功专宣壅导滞，利窍涤痰； 蜜、枣 —— 顾护脾胃，免伤正气。 峻剂缓攻： ① 皂荚去皮酥炙，减其燥烈之性； ② 白蜜糊丸，甘缓和中； ③ 枣膏调服，可顾护脾胃，以免损伤中气； ④ 每次服 3 丸，日 3 夜 1 。 病 案 1. 曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气， 是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳 逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被 六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则 终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统 二年，侍先妣邢太夫人病亲见之。先砒平时喜 进厚昧，又有烟癖，厚味放火气熏灼，因变浊 痰，气吸于上，大小便不通。予不得已，自制 皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤，如法昼夜 4 服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服 5 丸。凡 4 服，次晨而大小便通．可以去被安睡 矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐 一月而死，可惜矣。 2. 肺胀 ( 慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病 ) ：张某某， 男， 70 岁，农民。间断性咳嗽，胸闷二十条年。二年来咳喘 呈持续性，每逢冬季加重，多次住院治疗，诊为“慢性支气 管炎，肺气肿，肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。 胸部憋胀，不能平卧，咯痰白粘胶固，难以咯出，伴心悸， 下肢水肿。曾经某医院门诊治疗，诊为“肺心病合并急性感 染”，注射青、链霉素，氨茶碱，服双氢克尿塞、安体舒通 等，效果不显，要求中医治疗。 患者呈半坐位．喘息抬肩， 喉中痰鸣，口唇紫绀，颈部青筋悬张。胸呈桶状，四肢不温， 下肢水肿，按之陷而不起，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力 。 证属肺胀，缘因痰浊内壅，阻塞气道，气体易入而难出，致 肺脏气胀。急宜涤痰逐饮，豁通气道。给皂荚丸每次 1 丸， 每日 4 次。服药后次日早晨，痰液变稀，咯出大量稀痰，自 觉胸部宽畅，喘咳明显减轻，紫绀亦减。次日拉稀便 2 次， 喘息胸憋续减，至晚已能平卧，紫绀消失，喘咳已平，后以 健脾养心，固肾纳气之法巩固。 按语： ( 原按 ) 本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二 经， 功专涤痰开窍，且有通便之能，使表里通畅，肺气 得降 。 《本草求真》：“其力能涤垢除腻，洁净脏腑”。 故痰浊胶粘，阻塞气道非此药不可。白蜜为丸，枣汤送 服，缓药性之烈以护胃。因药性峻烈，必须掌握以下指 征，方可应用，否则不宜轻投： 1 ．喘咳胸憋，不能平 卧为主证。 2 ．痰浊胶粘难咯，或咯出大量痰后喘息减 轻。 3 ．胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰竣剂疗效确切， 价廉易得，使用方便。病人服皂荚丸后，痰液变稀易咯。 大便溏，日 2 — 4 次不等。病人往往因之而喘憋减，腹胀， 纳差等证亦随之而除，全身情况好转，除个别病人有咽 痒或轻度恶心外，未见损伤正气之弊病。肺胀为本虚标 实之证，皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解 后需调补肺、脾、肾以固本善后，可选用参蛤散，金匮 肾气丸，麦门冬汤等。 曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊， 痛连胸胁，以皂荚大者 4 枚炙末，盛碗中， 调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日 二三度