整体护理之护理评估.pptVIP

生命体征 测口温：置于舌下热窝时间为3分钟。 1、询问是否活动或喝冰/热饮 2、嘱咐患者不要咬体温表 3、不可用于昏迷病人 测腋温：置于腋窝深处时间10分钟 1、检查腋窝是否潮湿 2、紧贴皮肤 3、嘱患者屈臂过胸 生命体征 测脉搏：30秒 测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式。 测血压： 同一水平 袖带下缘距肘关节2-3CM 松紧以2-3指为宜 听诊器不可塞于袖带内 头面部检查 头发、头皮 头颅 眼 耳 鼻 口腔 眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射 外耳、外耳道、乳突 鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦 口唇、粘膜、扁桃体、牙齿 Ⅰ度—不超过咽腭弓 扁桃体肿大分类 Ⅱ度—超过咽腭弓 Ⅲ度—达到或超过咽后壁中线 颈部检查 颈部 气管位置：三指法 浅表淋巴结 顺序： 耳前—耳后—枕部—颌下 —胲下— 颈前—颈后—锁骨上等 注意： 淋巴结的数目、大小、 部位、质地、活动度、 局部有无粘连 汇报1 头发浓密、头皮正常、? 五官正常无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3~4mm对光反射正常，（神志清无须检查角膜反射）。无鼻唇沟变浅。口唇无紫绀，口腔无出血点，无溃疡，无霉菌感染，无缺牙假牙、无异味，伸舌居中。????? 无淋巴结肿大、甲状腺肿大、气管居中? 肺部检查 视诊：胸廓外型 呼吸方式 触诊：胸廓扩张度（两手置胸廓缘前侧胸壁，拇指指向剑突 ） 语言震颤（用两手掌或尺侧缘轻放病人胸壁两侧对称部位，嘱病人拉长声 音发一、两手交替对比，分别是上、下、内、外）? 叩诊：间接叩诊 清音 听诊：对比双侧呼吸音，干/湿啰音 肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比 Q：你是用哪种呼吸方式？ 叩诊方法 左手中指第二指节为叩诊板 右手中指指端以垂直方向叩击扳指 每次叩击2~3次，力量均匀 叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音 汇报2 胸廓扩张度正常，触觉语颤减弱 病人呼吸音清晰，无粗糙，无干湿罗音 心脏检查 视诊：心前区外形、心尖搏动 触诊：心尖搏动 叩诊：自下而上 由外向内 先叩左界后叩右界 逐一肋间叩诊 听诊：二尖瓣听诊区 其他各瓣膜听诊区 叩诊音： 清音变浊音 Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？ 心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间 。 4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3、4肋间。 5、三尖瓣区：在胸骨左缘第4、5肋间。 汇报3 心律X?次/分，节律规则，无病理性杂音 腹部检查 视诊：腹壁静脉 腹部外形 呼吸运动 听诊：肠鸣音 正常4-5次/分钟。 触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块 叩诊：移动性浊音 （＞1000ml） 由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。 腹部分区 左下腹 腹部体表分区示意图 (四区法) 右上腹 右下腹 左上腹 通过脐: 水平线、垂直线 将腹部分为四区 令 护 理 体 格 检 查 褚海娟 2015-3 神经内科 主要内容 护理体检前准备 护理体检 护理体检后护理 定 义 护理人员运用自已的感官(眼、耳、鼻、手）或借助于传统的检查器具（听诊器、叩诊锤等） ，客观评估病人身体状况的最基本的检查法。 目的：了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题 护理诊断与医疗诊断的区别？ 眼观 视诊 触诊 叩诊 听诊 手感 直接、间接 基本方法 注意事项 检查前洗手，自我介绍，说明检查的目的和要求 站在病人右侧，按顺序进行 检查过程中态度和蔼，动作轻柔 做到手脑并用，边检查边思考其解剖位置关系和病理生理意义 全面、系统、规范、重点、正确 注意人文关怀和有声操作 护理体检前准备