泌尿系统考点分析.pptx

内科学;第1单元　尿液检查;;第2单元 肾小球疾病;;3．诊断与鉴别诊断 （1）诊断依据（2001、 2004、 2006）：①有急性肾炎综合征表现；②出现肾功能急剧恶化；③有免疫学改变证据（免疫复合物阳性、补体下降、抗基膜或抗粒细胞胞浆抗体阳性等）；④肾活检：病理改变特征为新月体性肾炎，我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50％以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50％以上）形成；⑤除外系统性疾病。 （2）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病。①急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血、肾毒性药物或肾小管堵塞等诱因，临床上以肾小管损害为主，无急性肾炎综合征表现。②急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏史，多有肾小管和肾间质损害的表现，血和尿嗜酸性粒细胞增加等。肾活检可明确诊断。③梗阻性肾病：常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查和逆行尿路造影可证实梗阻的存在。 （3）引起急进性肾小球肾炎的其他肾小球疾病。①继发性急进性肾炎：肺出血－肾炎综合征、系统性红斑狼疮肾炎和过敏性紫癜性肾炎均可引起新月体性肾炎，依据系统受累的特异临床表现和实验室检查。②原发性肾小球疾病：如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎和重症系膜毛细血管性肾小球肾炎，常需肾活检协助诊断。 4．治疗（2006、 2007） 及时肾活检确定诊断及免疫病理分型，及时治疗与预后相关。 （1）血浆置换：每次用新鲜血浆或5％白蛋白置换病人血浆2～4L，每日或隔日1次，直至血清抗体或免疫复合物阴转，病情好转。血浆置换是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。ANCA相关的RPGNⅢ型伴肺出血亦适宜。 （2）强化免疫抑制治疗：最常用甲泼尼龙冲击伴CTX疗法，甲泼尼龙静脉滴注，每天或隔日1次，3～4次为1个疗程。必要时可再用1～2个疗程。继而应用口服泼尼松并于数周后逐渐减量。环磷酰胺口服，或静脉冲击，总量8g左右。对Ⅱ、 Ⅲ型效果较为肯定。 （3）替代治疗：及时透析，病情静止半年后可考虑做肾移植。 （4）对症处理：治疗钠水潴留、高血压、感染等。 四、慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现（2007），起病方式不同，病情迁延，缓慢进展，终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。在我国慢性肾小球肾炎是引起慢性肾衰竭最常见的病因。起始因素多为免疫介导炎症，非免疫非炎症因素也占重要地位。 1．临床表现 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，水肿可有可无［多为眼睑、颜面和（或）下肢轻、中度可凹性水肿］。检查多为轻度尿检异常，蛋白尿多为1 ～3g／d；尿沉渣镜检可见红细胞增多、管型；血压可正常或轻度升高；可有不同程度肾功能减退，但在血压控制不理想、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。 2．诊断与鉴别诊断（2003、 2004） （1）诊断依据：①尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史达1年以上，无论有无肾功能损害；②排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎。 （2）鉴别诊断：①其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾小球肾炎；感染后急性肾炎。②继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎;;;;;第3单元 尿路感染;;;第4单元 肾结核;;第5单元 尿路结石;;;第6单元 泌尿、男性生殖系统肿瘤;;;;第7单元 泌尿系统梗阻;;;;第8单元　泌尿系统损伤;;;2．临床表现（2002） （1）尿道滴血及血尿：为尿道损伤最常见的症状。但尿道滴血及血尿的程度，不一定与尿道损伤的程度一致。 （2）疼痛：会阴部常有疼痛及压痛，排尿时疼痛加重并向阴茎头部放射。当患者有肛门周围、耻骨区及下腹部疼痛时须考虑是否合并骨盆骨折和后尿道损伤，并进行相应的检查。 （3）排尿困难及尿潴留：排尿困难的程度视尿道损伤的轻重而异。轻度挫伤可不发生排尿困难，严重挫伤或尿道破裂者多有明显排尿困难。当膀胱充盈时，有强烈尿意，耻骨上区可见到或能触到膨胀的膀胱。 （4）血肿及瘀斑：血肿积于阴囊部，瘀斑可延至会阴部，使阴囊、会阴皮肤颜色青紫。 （5）尿外渗：尿道损伤后是否发生尿外渗，取决于尿道损伤的程度以及伤后是否有频繁排尿。尿道破裂或断裂，伤前膀胱已充盈，且伤后有频繁排尿者，尿外渗出现较早且较广泛。球部尿道损伤尿外渗于会阴浅袋内。 3．诊断 （1）病史和体检：骨盆挤压伤患者出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动；若指套染有血液，提示并发直肠损伤。 （2） X线检查：骨盆X线平片显示骨盆骨折。尿道造影见造影剂外溢到前列腺及膀胱周围。 4．治疗 （1）紧急处理。骨盆骨折患者需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，需抗休克。一