非计划性拔管鱼骨图.pdf

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分析讨论:时间: 2018 年 7 月 4 日 非计划拔管 经验不足 对家属病人重视 病人意识不清, 人 程度评估不到位 躁动不安 对病人拔管行为 管道滑脱的危 缺乏预见性 患有老年痴呆 害性认识不足 护患沟通困难 护 士 病 人 沟通不良 管道交接不严 突然大幅度的 插管带来的 变换体位牵拉 不舒适感 巡视不到位 约束带的约束 管道的健康宣 方法不正确 教不到位 护士工作量大, 人员配量不合理 未采取有效的 管道的安全措 家属未能实施 约束措施 施不到位 有效看护 缺乏有效的导 管固定 夜间病员躁动, 自制能力薄弱 方 法 其 他

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