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RCA 应用于给药错误事件的分析报告 发生地点： xxxxxxxxx 本案例进行 RCA 的判定与理由： 1 、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高， 故SAC 评估落在 3 级，进行 RCA 分析。 2 、以系统问题评估：经 IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进 行RCA 分析。 一、事件描述 该患者原本医嘱予沐舒坦 45mg 、静推、 BID ，但操作者将 16:00 的维可莱错看成沐舒坦静滴， 当液体静滴一半时， 被责任护士及时发现， 立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维 可莱同为氨溴索系列药物， 遵医嘱予继续静滴维可莱， 结束后患者无不适主诉。 二、调查结果 （一）资料收集 1 、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。 2 、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。 3 、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。 4 、地点： xxxxxxxx 5 、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程， PDA 使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区 分与指引。 （二）调查结果 1 、发错药的护士为 2012 年 8 月分配来的新护士，在该科室工作 4 个月，做 9-5 班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化 学名一样。 该护士核对过程中只核对了化学名， 没有