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大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表 2016.7.10 护理部第一次制定
科室： 姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：
护理级别： 入院日期： 诊断：
项目 患者情况 分值 评估时间
0
10 －30 岁
1
31 － 40
2
年龄（岁） 41 － 50
3
51 － 60
4
61 － 70
5
70 以上
0
体重指数 低体重 ＜18.5 1
平均体重 18.5 －
2
22.9
体重（ kg ） / 3
超重 23.0 － 24.9
4
肥胖 25.0 － 29.9
0
过度肥胖 ≥30
1
自由活动
活动 2
自行使用助行工具
3
需要他人协助
4
使用轮椅
1
创伤风险 绝对卧床 1
头部受伤
2
胸部受伤
（术前评分 3
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