高风险诊疗技术操作资格授权管理制度.docxVIP

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。 一．组织领导 成立高风险诊疗技术评估委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理，办公室设在医务处。 主任委员：喻 田 副主任委员：陈 琦 常务委员：余昌胤 王达利 赵 逵 廖文波 李建国 朱昭琼 石荣书 石 蓓 杨 炳 俞 松 曾庆良 田 祥 江智霞 罗 旭 朱 刚 秘 书：刘 祥 根据需要由医务处临时抽调相关科室主任、副主任及正高人员组成专家组 二、高风险诊疗技术资质审批。 1、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务处审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。 2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副高及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成10例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行10例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务处审核，经医院高风险诊疗技术评估委员会评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。 3、危重患者进行高风险诊疗操作管理 危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。 通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下（但不限于：有正当理由的紧急情况下）：中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术,腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，支气管镜检查及治疗,心包穿刺术,肺穿刺术,肾脏穿刺术,肝脏穿刺术等。 三、资格授权程序。 （1）各临床科室经科内讨论后向医务处、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。 （2）医务处、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院高风险诊疗技术评估委员会员会和院长办公会讨论确定。 （4）医务处下发授权文件。 科室推荐 科室推荐 医务处、护理部审查 医务处、护理部审查 高风险诊疗技术评估委员会 高风险诊疗技术评估委员会 院长办公会审批 院长办公会审批 医务处授权 医务处授权 四、高风险诊疗技术人员资质管理 1.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 2.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。 3.医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。 4. 高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消或降低其进行操作的权限： （1）达不到操作授权所必需资格认定的标准者。 （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 5.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。