糖尿病足介入综合诊治临床指南(2021第六版完整版).docxVIP

糖尿病足介入综合诊治临床指南（2021第六版完整版） 2021年1月，美国足部医学协会（APMA ）联合血管外科学会（SVS ） 以及血管内科学会（SVM ）共同在《血管外科杂志》发布了糖尿病足管理 实践指南［1 ］,以规范糖尿病足病的筛查、诊治和预防。2021年SVS 再次在《血管外科杂志》更新下肢缺血临床工作指南［2 ］，对于糖尿病 足诊治和管理同样具有积极意义。中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟 （以下简称”联盟“）根据国际相关最新进展，结合我国实际情况发布本指 南，供广大学者参考。 1糖尿病足病理学基础 1956年，Oakley等［3 ］首先提出糖尿病足? 1972年，Catterall 等［4］将其定义为因神经病变失去感觉和因缺血失去活力合并感染的足。 糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。组织缺血、周围神经病变和感染是 导致糖尿病足的三大病理基础,三者通常合并存在。周围神经病变和组织 缺血作为发病的始动因素，感染常随之发生。 1.1糖尿病足患者周围神经病变 糖尿病性周围神经病（diabeticperipheral neuropathy , DPN ）临 床常见，多与血管病变并存,涉及运动、感觉及自主神经。首先，感觉神 经病变可导致感觉迟钝,足部易受压力、机械及热损伤;此后，运动神经 病变改变足部生物力学并导致解剖结构变异，引起足畸形、关节活动受限 和足部负荷改变［5 ］。 单纯糖尿病性周围神经病变不包含在本指南范畴内，本次对周围神经 病变更多是在联合下肢血管病变基础上作进一步说明。基于本指南的编写 目标,下文所指的糖尿病足范畴，缩小为下肢血管病变引起组织缺血、伴 或不伴下肢溃疡的糖尿病性足部病变。 1.2糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变 糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin , HbA1c )每升高 1% , 夕卜周血管疾病(peripheral arterial disease , PAD )风险将増加25% ~ 28% ［ 6 ］ o根据欧洲一项大型队列研究结果,糖尿病足约半数源于神经 缺血性或缺血性病变［7 ］。缺血是阻止病变愈合的最重要因素［7 ］。因 而除非有确实证据，缺血是必须首先进行筛查的糖尿病足病因。 神经缺血性病变由DPN和组织緑血协同效应所致,其减少了。2向 代谢组织的输送［8 ］。大血管病变和微血管功能障碍，则共同损害糖尿 病足的血流灌注［9 ］。糖尿病大血管病变的一个重要特点是下肢动脉中 层钙化引起血管弹性显著下降，导致踝-肱指数(ankle-brachial index , ABI)、趾-肱指数(toe- brachial index , TBI)出现假阴性结果。从临 床角度出发，缺血和神经緑血性病变可合并为同一项致病因素处理，其可 能均需给予血管再通治疗。 13糖尿病足感染 糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染,感染则很少直接引起溃疡。 但感染发生与截肢概率密切相关，尤其是对合并PAD患者［8 ］。深咅陂 染表现为骨髓炎或沿肌腱播散的软组织感染，是关乎截肢与否及威胁患者 生命的直接因素，患者转归与感染范围、合并症及是否伴有PAD相关［7 , 10] o 2糖尿病足诊断与评估 2.1临床表现 间歇性跛行、静息痛 糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困难，在休息后可恢复，但再次行走 或运动时又出现，依据程度和行走距离分为轻、中、重度。静息痛指患者 在非运功状态下，岀现下肢不同程度的疼痛。 缺血导致的间歇性跛行和靜息痛症状，主要出现在足趾或跖骨头部 位，也可出现在跖骨头至足近端部位。抬高下肢时症状加重,反之则可在 一定程度上缓解症状。 溃疡和坏疽 溃疡多发生在重度缺血情况下，最常见部位为足跟及第1、第5跖骨。 典型溃疡外观可见无活性的边缘组织，苍白色坏死的基底部并可覆盖有纤 维组织。坏疽最早发生的部位为足趾，并可逐步向近端延伸,重症者甚至 可累及踝关节以上水平。坏疽是糖尿病足重度缺血和神经损伤的严重结 果，在感染基础上发生，常危及患者生命并影响重要脏器功能。 间歇性跛行、静息痛、溃疡及坏疽是评估糖尿病足组织綻血程度的依 据。分级标准可参考Rurtherford分级（表1 ）。 表 1 Kulhcifoid 分级 分级 症状 。級 无症状 L級 轻度冋歐性跋行? 2級 中度冋歐性帔行” 3級 重度冋欧性跛行… 4級 静息痛 5級 局限溃疡、坏死 6级 广泛溃疡、坏死 ?借的跑歩机.坡度12%,速度60-70 m/min.无痛行走距离 (pain-free walkingPE\S D) 3(X)?500 m； TFWDI(X)? 300 m； FWDWlOOm 下肢感觉异常 皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者临床表现，其中最常见症 状为下肢麻木感和不规则刺痛感，夜间更为多见；同时