电子病历评级标准(新)-2018.pdf

附件 1 电子病历系统功能应用水平分级 评价方法及标准（修订征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重 要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建 设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应 用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评 估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指 南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能 实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升 医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类 医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为 9 个等级。每一等级的标 准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电 子病历系统的要求。 （一）0 级：未形成电子病历系统。 1. 局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使 用计算机系统。 2. 整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理 的业务少于 3 个。 （二）1 级：独立医疗信息系统建立。 1. 局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使 用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运 行的系统。 2. 整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使 用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式 将数据导出供后续应用处理。 （三）2 级：医疗信息部门内部交换。 1. 局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处 理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享 并进行处理。 2. 整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部 门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的 信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者 部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3 级：部门间数据交换。 1. 局部要求：医疗业务部门之间可通过网络传送数据， 并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得 部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共 享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。 2. 整体要求： （1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、 护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。 （2）有跨部门统一的医疗数据字典。 （五）4 级：全院信息共享，初级医疗决策支持。 1. 局部要求： 通过数据接口方式实现所有系统 （如HIS、 LIS 等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少 1 项基于 基础字典与系统数据关联的检查功能。 2. 整体要求： （1）实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检 验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共 享。 （2 ）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能。 （六）5 级：统一数据管理，中级医疗决策支持。 1. 局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知 识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知 识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。 2. 整体要求： （1）全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制 进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。 （2 ）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报 告等的结构化、智能化书写。 （3 ）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持 服务，并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能