执业助理医师病例分析.docx

精品文档交流 精品文档交流 病例分析 1 ［病例摘要］男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。 无胸痛， 无痰中带血， 无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后， 体温仍高， 在 38 ℃到 40 ℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 体检： T38.5 ℃ ,P100 次/分， R20 次/分， Bp120/80mmHg 。发育正常，营养中等，神 清，无皮疹， 浅表淋巴结不大， 头部器官大致正常， 咽无充血， 扁桃体不大， 颈静脉无怒张， 气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心 率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验： Hb130g/L,WBC11.7?109/L, 分叶 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ，plt210?109/L, 尿常规 (-) ，便常规 (-) ［分析］ 一、诊断及诊断依据 (8 分) (一)诊断 左侧肺炎 (肺炎球菌性可能性大 ) (二)诊断依据 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断 (5 分) 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 急性肺脓肿 肺癌 三、进一步检查 (4 分) 1.X 线胸片 2. 痰培养 +药敏试验四、治疗原则 (3 分) 抗感染：抗生素 对症治疗病例分析 2 ［病例摘要］男性， 4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。 患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效， 12 天前咳嗽加重， 伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近 2 天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加 1kg ，平素有夜惊， 多汗史。 既往体健， 第 2 胎第 1 产，足月顺产， 母乳喂养， 未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体： T37.2 ℃ ,P186 次/分， R70 次/分， Bp80/50mmHg ，体重 8kg ，身长 63cm ，头 围 40cm ，胸围 39cm ，前囱 2×2cm ，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位， 皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及， 头颅外形正常， 枕秃 (+) ，眼睑无浮肿， 巩膜无黄染， 咽充血， 口周发绀， 呼吸急促， 鼻扇 (+), 三凹征 (+), 胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率 1 86 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm ，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征 (-) ，双巴氏征 (-) 化验：血常规： Hb91g/L,RBC ：4.23 ×1012/L,WBC11.0× 109/L, 分叶 65% ，淋巴 35% ， plt135 ×109/L 。尿粪常规正常 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 (8 分) (一)诊断支气管肺炎：心力衰竭(二)诊断依据 先有上感表现咳嗽等 ,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 查体：口周发绀，鼻扇征 (+), 三凹征 (+) ，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音 ,有心衰体征：呼吸增快 60 次/分，心率明显增快 (180 次/分), 心音低钝 ,肝大 ,双下肢水肿 化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断 (5 分) 病毒性肺炎 葡萄球菌肺炎 支原体肺炎 三、进一步检查 (4 分) 查病原体（细菌培养和血清抗体） 血气分析、 X 线胸片 肝肾功能、血电解质 心电图、超声心动图四、治疗原则 (3 分) 病原治疗：抗生素 心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4. 糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉病例分析 3 ［病例摘要］女性， 59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为 “浸润型肺结核 ”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体： T37.4 ℃ ,P94 次/分， R22 次/分， BP130/80mmHg ，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，