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试验样品委托检测申请单 编号： 样品名称 型号/规格/等级 资料 主要元器件清单 2 份 样品数量 12只 收样地点 AA市西城区六铺炕街5号 中电国际货运代理有限责任公司 样品外观 外观完好 委托 要求 取回方式 自提 依据标准 (规程)： 国家电网公司电能表系列企业标准2013版 制造单位 承诺 所送样品不包含任何制造单位信息。 制造单位和样品接收单位对上述内容达成共识后，请在以下栏目中签署认可意见 制造单位 名称 样品接收单位名称 中电国际货运代理有限责任公司 制造单位 地址 样品接收单位地址 AA市西城区六铺炕街5号 邮政编码 邮政编码 100120 联系电话 联系电话 ***-******** 传 真 传 真 ***-******** 联 系 人 联 系 人 万方 制造单位 代表签字 年 月 日 接收单位 代表签字 年 月 日 备注 授权声明：______________________（制造单位）法定代表人________________特授权__________代表我公司全权办理的电能表全性能试验的检测样品送检、签订委托合同、检测报告的领取、样品的处理等具体工作，并签署或修改全部有关的文件、协议。我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。 被授权人签名（章）：_________ 授权人签名（章）：_________ 职 务 ：_________ 职 务 ：_______ _ 公 章： 日 期： 年 月 日 注：（1）本授权必须由法定代表人本人签署，不接受法定代表人的被授权人的转授权。 （2）若被授权人有两名或两名以上，如未特别声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或 处理的相关事务均应视为有效。 说明：本委托申请单一式二份，样品接收单位、制造单位各执一份。