神经外科完整病例精修订.docxVIP

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN# SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN# 神经外科完整病例 完整病历（一） 完整病历（一） 姓名： 张青古 性别： 男 年龄： 40岁 籍贯 湖南衡阳 职业： 煤矿工人 民族： 汉族 婚姻： 已婚 住址： 耒阳市乡芭蕉村16组 住院号： 356676 科室： 神经外科 床号： 51床 病史陈述者：患者家属 入院时间：2008 年 07月 13日 14 记录时间：2008年 07月 13日 主诉： 从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详 现病史：患者家属代诉患者昨日晚上8点多要煤矿车上摔下致昏迷，昏迷时间不详后醒转。醒转后头部持续胀痛，无明显恶心、呕吐，无鼻、眼、耳等器官出血。在当地医院就诊（具体治疗不详），患者家属要求转院，遂到我院就诊，门诊遂以脑外伤收入我科。起病以来未进食，大、小便可。 既往史：既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗及咯血 循环系统：无胸前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史 消化系统：无反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史 泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史 代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变 神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史 关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍 完整病历（二） 完整病历（二） 个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体 格 检 查 T 36.7℃ P80次/分 R20次/分 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作 皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。调节反射存在 耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛，左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合）， 鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物 口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性 胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张，乳房无硬结。无皮下捻发感 肺 望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸较浅快，节律规则 触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感 完整病历（三） 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm 听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。未见抬举样搏动 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 叩诊：心浊音界如下所示： 右侧 （cm） 肋间 左侧(cm) 2