【精品课件教案ppt】难治性高血压治疗难点及策略-.pptVIP

交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留 病人 A 理论基础: 发病机制多元性,决定治疗的个体化 Waeber B. 2004 一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 病人 C 病人 B C+D+A C+A+B C+A+α 确诊高血压 血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象 第一步 第二步 加其它降压药，如可乐定等 第三步 注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 联合治疗 单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+α C A D B 血压160/100mmHg 低危患者 图2 选择单药或联合降压治疗流程图 2010版《中国高血压防治指南》 噻嗪类利尿剂 ARB类 β受体阻滞剂 其他抗高血压药 ACEI类 CCB类 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 新指南修订优选联合方案 难治性高血压治疗原则 RAS抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂。 (BP不达标 ) ＋ 螺内酯或 β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或 α受体阻滞剂 (BP仍不达标) ＋ 可乐定、利血平 螺内酯 X 新的策略.难治性高血压：RAA双阻断 ARB 双阻断： 螺内酯+ ACEI或ARB, 螺内酯治疗顽固性高血压： 即使没有醛固酮升高，也有效 注意高血钾问题 顽固性高血压在常规治疗基础上（≥ 3个降压药，包括一个 利尿剂）再加螺内酯 : Ann Pharmacother 2010，44: 1762 MEDLINE (1966-July 2010) 国际药物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 数据库 (2009) 肾素-血管紧张素-醛固酮系统: 确立及潜在的8个治疗靶点  缩写: NEP,中性肽链内切酶; NO,一 氧化氮; (P)RR, 肾素、肾素原受体; ROS, 活性氧自由基 Nature Reviews Cardiology 7：431 (2010) prorenin 阿里克伦 ACEI （17个） AT1R 阻断 阿齐沙坦 等9个 激动剂 阻断 中性肽NEP抑制 伊普利酮 螺内酯 刺激NO– cGMP 新的策略：新药 肾素-血管紧张素-醛固酮系统:  一：确定的治疗靶点 1:肾素抑制剂：阿里克伦 2：ACEI （17种） 3：ARB （9种） 氯沙坦50mg、缬沙坦 80mg）、阿齐沙坦40-80mg等 4: 醛固酮拮抗剂：螺内酯、伊普利酮 5: 中性内切酶 (NEP)抑制剂 奥马曲拉( omapatrilat) ： (80 mg/d) 二：潜在的治疗靶点 依普利酮Eplerenone 安体舒通：4线降压药，遇到的问题： 作用：1）拮抗盐皮质激素受体， 2）拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育）是孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调， 乳房发育的发生率: 剂量依赖性， 发生率：安体舒通50mg /天 6.9% 150mg /天 52% 高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。 新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50 已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。 中性内切酶 (NEP)抑制剂 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。 血管肽酶抑制剂是中性内肽酶和血管紧张素转化酶的双重抑制剂，象 ACEI, 抑制NEP 是降压治疗的一个新的靶点。 最近研制的该类药物有