给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛， 医生医嘱开立 NS100ml可佐辛15mg静脉 滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文，给病人静滴时未核 对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人名字 更改过来，弁做好解释。 制度 人员 低年资护处理问更换液体患者配L?因素不理不到位任心不强药制度落实不到6产格执行身份识别操作过程未做好指示不到位病房环境嘈杂力资源相对不足格执行杳对制度落 实不到位加床过多， 致错乱病区一弹性排版不到位违反操作规程， 低年资护 处理问 更换液体患者配 L?因素 不理不到位 任心不强 药制度落实不到6 产格执行身份识别 操作过程未做好 指示不到位 病房环境嘈杂 力资源相对不足 格执行 杳对制度落 实不到位 加床过多， 致错乱 病区一弹性排版不到位 违反操作规程，3 液体未携带治疗单 审核病人身份方法 欠准确 ?给药错误原因分析 环境 流程 其他 改进措施 1.严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格 执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、 时间、用 法、药物的质量和有效期， 以确保正确的药物给正确的患者。 摆药后请第二人核