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药品不良反应表格 　附表 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 制表单位：国家食品药品监督管理局 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 表 新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编 码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 电话：　　　　　　　　　 报告日期：　　　年　　月　　 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓 性 出生日期：　　 民 体 联系方式 名　 别：男□ 年　月　 日 族 重 女□ (kg ) 家族药品不良反应/事件：有□无□不 既往药品不良反应/事件情况： 有□　 详□ 无□ 不详□ 不良反应/事件 不良反应/事件发生 病历号/门诊号（企业填写 名　　称： 时间： 医院名称） 　　 年　　月　 日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 第 1 页第 1 页第 1 页 药品不良反应表格 通用名称 用 商品 批 用法 用 （含剂型，监 生产厂家 药起止 名称 测期内品种用 号 用量 药原因 *注明） 时间 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果： 治愈□　　好转□　　有后遗症□ 表现：　　　　　　 死亡□ 直接死因：　　　　　死亡时间：　 年　月　 日 原患疾病： 对原患疾病的影响： 不明显□　　病程延长□　　　病情加重□　　导致后遗 症□　表现：　　　　　　　　　　　　　　导致死亡□ 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□　　　　国 外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□ 报告人：　　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关 □　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位：　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关 关 □　待评价□　 无法评价□　 签名：　 联性评 省级药品不良反应监测机构：　肯定□　很可能□　可能□　可能无 价 关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 国家药品不良反应监测中心：　肯定□　很可能□　可能□　可能无 关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　报告人职务职称 （企业）：　　　　　　　　　　报告人签名： 第 2 页第 2 页第 2 页