肺栓塞解读解析.pptxVIP

2008ESC急性肺栓塞诊治指南解读2008ESC指南基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术? 中心静脉置管? 化疗? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治疗? 恶性肿瘤? 口服避孕药治疗? 中风发作? 怀孕/产后? 既往下肢静脉血栓? 血栓形成倾向?易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿）? 髋或膝关节置换? 普外科大手术? 大创伤? 脊髓损伤?弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天? 久坐不动（如长途车或空中旅行）? 年龄增长? 腹腔镜手术（如胆囊切除术）? 肥胖? 怀孕/产前? 静脉曲张?少见肺栓塞栓子来源常见肺栓塞栓子来源右心性腺静脉子宫静脉髂外静脉盆腔静脉股静脉骶髂静脉股深静脉大隐静脉腘静脉胫后静脉小隐静脉比目鱼肌静脉丛栓子来源PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)病理及病理生理血流动力学改变(1) 肺动脉高压 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧肺毛细血管床↓ 血流阻力↑PAP急剧↑↑肺循环阻力↑血流动力学改变(2) 右心衰竭：PAP↑，右心负荷↑，心排血量↓右心室扩张，右心衰竭。(3) 低血压：左心回心血量锐减 右心衰竭， 右心排血量↓PAP↑ 急性三尖瓣返流，肺循环血量↓ 右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈↓心排血量↓肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显↓休克致脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。PTE病理生理学机械阻塞因素肺动脉压力升高右心功能不全体循环低血压肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞后神经体液因素呼吸病理生理变化 通气血流比例失调 肺萎陷、肺不张 肺梗死严重程度取决于1.栓塞相关因素， 栓子的大小和数量、 栓塞的部位和程度 多发性栓子的递次栓塞间隔 血栓的溶解速度2.神经体液反应状态3.栓塞前基础心肺功能条件辅助检查血气分析对疑诊PTE进行以下检查：1、动脉血气分析 －－非特异性 以Ⅰ型呼吸衰竭为主： 低氧血症发生率：76％(尤血管床堵塞15％～20％时) 低碳酸血症发生率：93％ P(A-a)O2↑较 PaO2 ↓更有诊断意义， (仅约10～15％的PE患者P(A-a)O2正常， 这些患者常为年青、无心肺疾病者)。 辅助检查心电图2、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为典型改变发生率 首都宣武医院SⅠQⅢTⅢ 16～18％39％、完全/不完全右束支传导阻滞 11％。32％、肺性P波 13％。其它的心电图异常有：① 电轴改变：右偏 或 顺钟转② ST－T改变(64％)：如T波倒置。 特别是胸前导联(TV1-V4)倒