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医院医生传染病登记表 就诊 性 年 职业 家长/亲 发病 诊疗 病名 报告人 初 复 备注 日期 患者姓名 龄 现住地点 日期 日期 报告时间 校正时间 身份证号码 别 属姓 名 诊 诊 1、本登记表中的所有栏目均为必填项目； 2、职业：请选择： 幼托儿童（ 3－ 5 岁）、散居儿童（ 0－ 2 岁） 、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服 务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。 3、地点：详尽到农村组门牌号。 4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。 医院保健科传染病登记表 就诊 性 年 职业 现住地点 家长/亲 发病 诊疗 报告人 登记人 报告时 初 复 患者姓名 别 身份证号码 属姓 名 日期 病名 校正时间 诊 备注 日期 龄 日期 间 诊 1、本登记表中的所有栏目均为必填项目； 2、职业：请选择： 幼托儿童（ 3－ 5 岁）、散居儿童（ 0－ 2 岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服 务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。 3、地点：详尽到农村组门牌号。 4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。 剑阁县 医院出入院登记表 住 转归情况 性 年 家长 /亲 入院 出院 院 死亡 患者姓名 龄 身份证号码 职业 现住地点 入院诊疗 出院诊疗 天 好 治 别 属姓名 日期 日期 转 愈 数 死亡日期 死亡原因 1、本登记表中的所有栏目均为必填项目； 2、职业：请选择： 幼托儿童（ 3－ 5 岁）、散居儿童（ 0－ 2 岁） 、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服 务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。 3、地点：详尽到农村组门牌号。 4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。 阁县医疗机构影像部门（含放射科、 B 超室）登记信息反应表 信息反应 备注 病人姓名 年纪 查验日期 送验科室 查验结果 反应日期 接受医生 剑阁县医疗机构查验科登记信息反应表 信息反应 备注 病人姓名 年纪 查验日期 送验科室 查验结果 反应日期 接受医生 医院门诊日志 年 月 日 医院门诊日志 就诊 性 年 职业 家长 /亲 发病 初诊 主要症状与体征 初步诊疗 初 复 备 日期 患者姓名 龄 现住地点 日期 日期 治疗处方 诊 身份证号码 别 属姓名 诊 注 1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；  2、职业：选择：幼托儿童（  3－ 5  岁）、散居儿童（  0－ 2  岁）、学生（大中小学） 、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务 人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。  3、地点：详尽到农村组门牌号。  4、14  岁以下患儿要填写家长姓名。