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附录 A （规范性附录） 潜水员体格检查表 潜水员体格检查表 姓 名 体检医院 体检时间 交通部潜水打捞管理委员会制 姓 名 性 别 贴照片处 曾用名 年 龄 文化程度 职 业 身 高 体 重 民 族 籍 贯 出 生 地 婚 否 血 型 身份证号 毕业学校 或工作单 位 家庭或工 作单位住 址 患有或治疗过下列疾患在序号上划 O 1 脑外伤或脑震荡； 2 肿块和肿瘤； 3 中耳炎； 4 鼻衂； 5 肺结核； 6 咯血； 7 哮喘； 既往疾病 8 高血压； 9 心脏病； 10 癫痫； 11 梦游； 12 精神活动性物质滥用和依赖； 13 肾 病； 14 血尿； 15 糖尿病； 16 甲状腺病； 17 风湿热； 18 关节炎； 史 19 骨折； 20 血液病； 21 胃病；22 黄疸； 23 肝病； 24 阑尾炎； 25 疝气； 26 便血； 27 性病； 28 其他 血 压 心 率 肺活量 头颈部 脊 椎 医师意见： 胸 廓 腹 部 外科 皮肤科 四肢关节 皮肤 肛 门 其他 签名： 外生殖器 肺 部 心脏 医师意见： 内 科 腹 部 肝、脾 肾 其 他 签名： 医师意见： 神经系统 口 吃 神经精 神 科 其 他 签名： 眼 科 视 力 左 色觉 医师意见： 右 眼病 其 签名： 他 左 嗅觉 医师意见： 耳 耳