出院小结模板.pdfVIP

海南省 XX 医院 出 院 小 结 住院号 : 130028 XXX 姓 名 性 别 男 年 龄 62 岁 职 业 退休 入院日期 2013 年 01 月 10 日 出院日期 2013 年 01 月 18 日 住院天数 8 天 入院诊断 : 1 、慢性支气管炎 2 、慢性胆囊炎 3 、胆囊结石 4 、慢性胃炎 出院诊断 : 1 、慢性支气管炎 2 、慢性胆囊炎 3 、胆囊结石 4 、慢性胃炎 治疗结果 好转。 各种特殊检查号 无 入院情况 : 患者因“反复咳嗽、咳痰 8年，再发伴右上腹痛 1周。”入院，咳嗽为阵发性干咳，昼 夜无明显变化，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咯血，无乏力、盗汗。查体体温 36.5 ℃ 脉搏 80 次/ 分 呼吸20次/ 分 血压 120/70mmHg，神清，精神尚可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗， 未闻及干、湿性啰音。心率 80次/ 分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，右上腹压痛 明显、无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 5次/ 分。双下肢无浮肿。 住院情况 : 1、完善相关检查； 2 、治疗上给予抗炎、化痰止咳及止痛、护胃等支持对症治疗。 3、请示上级医师进一步检查及治疗。 出院情况 : 患者述无咳嗽，咳痰，无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀及无其他不适主诉，精神、食欲、 睡眠好，大小便正常。查体：生命体征平稳，神清，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音清，未闻 及干、湿性啰音。心率 70 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳 痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/ 分，双下肢无浮肿。患者症状有明显好转， 今患者及其家属要求出院，予办理出院。 出院医嘱 : 1、注意休息，适当运动，增强机体免疫力； 2、不适时门诊随诊。 医师签名 :