个人剂量监测委托协议书.pdf

个人剂量监测委托协议书 委 托 方： 承 检 方： 南昌市疾病预防控制中心 通讯地址： 通讯地址：南昌市红谷滩丽景路 833 号 邮 编： 邮 编： 330038 联 系 人： 联 系 人： 联系电话： 联系电话： 6362506 传 真： 传 真： 6363837 邮 箱： 邮 箱： zfk@nccdc.org.cn 根据卫生部第 46 号令《放射诊疗管理规定》第四章第二十二条放射诊疗工作人员应当按照 有关规定配戴个人剂量计的要求。承检方受委托方委托，承担委托方共计 位放射工作人员的 个人剂量监测，监测周期壹年，自 年 月 日起至 年 月 日止。为规范监测工作，确 保监测质量，维护放射工作人员安全，双方特约定如下： 1、监测开始前委托方应按照附件要求， 向承检方提供放射工作人员信息。 监测过程中如果出 现被监测人员工作岗位变动，委托方应及时将相关信息以书面形式报告承检方。 2 、监测类型：本监测为常规 Hp(10) 个人剂量当量监测。 3 、佩带要求：受检者应将剂量计佩带在左胸前，并确保个人剂量计的完好无损。 4 、送检方式：全年共分四个监测周期，每个周期为 3 个月，一年为一评价周期。由受检单位 自行送检，逾期未能送检者我单位将不予以出具该周期的监测报告。 5 、报告方式：每一监测周期结束后，我单位将出具《职业外照射个人监测结果通知单》 ，全 年监测结束后，我单位将根据每一周期监测结果编制年度监测报告。通知单及年度监测报告由受 检单位自行领取，并由受检单位及时将受检者的剂量监测情况告知受检者本人。 6 、检测费用： 200 元/ 年·人。 7 、委托方只对委托项目中所检测样本的检测结果负责，并保证检测结果的真实性。 8 、本协议一式两份，双方各执一份。 委托方代表（签字） ： 承检方代表： 日 期： 日 期： 附表： （参照用表） 放射工作人员信息表 单位： （盖章） 序 个人剂量 性 职业照射 在岗位 从事放射 雇佣 姓名 身份证号码 号 盒编号 别 种类代码 工种 工作时间 性质 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 职业照射种类代码： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G 2 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C