儿科病历书写规范标准[详].pdf

. . . . 病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史 （1 ）与现病相同或类似的疾病 （2 ）急性传染病史 （3 ）药物及其他过敏史 （4 ）创伤 、手术史 2 ．个人史 应从以下四个方面重点描述 ： （1 ）出生史 ：胎次 、产次 、孕期 、生产方式 （顺产或难产 ），接 产方式及地点 （新法或旧法 ，医院或家中 ）， 出生时体重 ，出生时 情况 ，必要时加问母亲孕期营养及健康情况 。 （2 ）喂养史 ：喂养方式 （母乳 、人工 、混合喂养 ）；人工喂养者 询问其理由 ，乳品种类 （奶粉 、鲜奶 ）、调配方法 、份量 （一日几 次 、每次毫升数 ）；加添辅食品的日期 、种类 、份量和方法 ，断奶 日期及有无困难 。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述 。 年长儿可从略 ，但应询问饮食习惯及现在食谱 、食欲和大便情 况 。） （3 ）生长发育史 ：体格发育 （何时能竖头 、独坐 、独步 ，何时出 第一颗牙 ，身高 、体重增长情况 ），智力发育 （何时能笑 、能认 人 、能发单字及短名 ；如已入学 ，应询问其学习成绩及一般活动情 况 ）。 学习参考 . . . . （4 ）预防接种史 ：包括结核 、麻疹 、脊髓灰质炎 、流脑 、 乙脑 、 百日咳 、 白喉 、破伤风 、乙型肝炎等病的预防接种 ，记录接种时年 龄 、反应及最近一次的接种时间 。（卡介苗接种后 6 周是否复查 ， 结果如何 ？） 3 ．家庭史 （1 ）家庭成员及密切接触者的健康情况 。 （2 ）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史 。 （3 ）父母年龄 、职业 ，是否近亲结婚 。 （4 ）母亲各次分娩情况 ，孕期健康情况 。 （5 ）同胞健康情况 （死亡者应询问死亡原因及死亡年龄 ）。 4 ．体格检查 （1 ）体重 、体温 、呼吸 、脉搏 （血压 、身长 、头围 、胸围是否测 量视 年龄与病情而定 ），发育营养状况 ，精神状态 （灵活 、呆滞 、 安静 、烦躁 ），皮肤弹性 ，皮下脂肪的分布和充实度 ，有无出疹和 淤点 。 （2 ）头部及其器官 ：头颅颅缝闭合情况 ，囟门 （大小 、闭开 、凹 隆 ），颅骨有无软化 ；有无鼻周青紫和鼻翼扇动 ； 口腔 （气味 、有 无张口呼吸 ）；唇 （颜色 ，有无疱疹 、皲裂 、溃疡 、畸形、色素沉 着 ， 口角有无溃疡 ），牙 （数目 、形状 ，有无龋齿 ），龈 （色泽 、 肿胀 、溃疡 、出血、溢脓 ），舌 （形态 ，舌质 、颜色 、舌苔 、乳 头 ，有无溃疡 、异常色素 ，动作 、对称性 ，是否伸出口外 ）， 舌系 带 （有无溃疡 、过短 ）。舌下有无囊肿 ， 口腔粘膜 （颜色 、腮腺管 学习参考 . . . . 开口情况 ，有无淤点 、溃疡 、麻疹粘膜粘膜斑 、 鹅口疮 ），腭 （有 无腭裂 、上皮珠 、淤点 、溃疡 ），咽