匹兹堡睡眠质量指数问卷(附评分标准).pdf

匹兹堡睡眠质量指数量表 指导语： 下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠状况，请选择或填写与您近 1 个月实际 情况的最符合的答案。请回答下列问题： 1. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常是 ___________ 点钟 2. 近 1 个月，从上床到入睡通常需要 ___________分钟 3. 近 1 个月，早上通常起床时间 ___________ 点钟 4. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠时间 ___________ 小时 ( 不等于卧床时间 ) 5. 近一个月， 您有没有因下列情况而影响睡眠， 请从①②③④四项中选一项， 在下面划 “√”： a. 入睡困难 (30 分钟内不能入睡 ) ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次 / 周 ④ 3 次或以上 / 周 b. 夜间易醒或早醒 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 c. 夜间去厕所 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 d. 呼吸不畅 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 e. 大声咳嗽或鼾声高 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 f. 感觉冷 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 g. 感觉热 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 h. 做噩梦 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 i. 疼痛不适 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 j. 其他影响睡眠的事情 ( 请写明 ) ___________________ ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④ 3 次或以上 / 周 6. 近 1 个月您的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差 7. 近 1 个月您是否经常使用催眠药物才能入睡 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次 / 周 ④ 3 次或以上 / 周 8. 近 l 个月您是否常感到困倦 ① 无 ②不足 l 次/ 周 ③ 1— 2 次/ 周 ④3 次或以上 / 周 9. 近 1 个月您做事的是否精力不足 ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有 评分标准： 完成此表约需 5~10 分钟。它由 19 个自评条目（组成 9 个自评问题）和 5 个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。 19 个自评条目组成 7 个因子， 每个按 0~3 分计算， “0”指没有困难， “1”指轻度困难， “2”指中度困难， “3” 指重度困难。累计各因子成分得分为 PSQI 的总分，总分在 0~21 之间，得分越 高，表示睡眠质量越差。 “0”分指没有困难， “21”分指在所有方面都非常困难。 各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊 乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。自评条目中各选项计分为：①计 0 分，②计 算 1 分，③计算 2 分，④计算