通过在重症监护中践行少即是多_的理念创造价值（PPT44页).pptxVIP

Jerry J. Zimmerman，医学哲学双博士， 美国危重病学会委员会主席，重症监护医学会， 西雅图儿童医院小儿重症监护科， 华盛顿州西雅图市华盛顿大学医学院港景医疗中心;;责任大于能力;过度医疗是一个真实存在却被忽视的事实，这关乎患者安全……;“随着越来越多的证据证实过度医疗所带来的伤害，出于职业道义，医务工作者有义务，无论从患者个人出发，还是在整个医疗系统范围类，减少此类事件。过度医疗应被视为等同与不良事件，应对其采取同等力度的审查”。;医生和患者都往往急于求成，寻求疗效精准无误、立竿见影的治疗方案 为了不辜负患者家属或者相关医生的期望，总想多做一点 把多检查多治疗同彻底治疗和对患者关怀混为一谈 再三保证或“先观察和等待，再做下一步治疗”的做法被曲解为对患者的漠视或不作为;承诺采用新技术或疗法 通过防御性医疗以防范官司缠身 医疗制度所鼓励的多检查和多治疗往往超出疾患真实需求 本应综合评估病情再下决断，却因治疗缺乏连续性而导致过度检查;Brody H. N Engl J Med 2010; 362:283-285. Cassel CK等 JAMA 2012; 307:1801-1802.;重症监护病房的“明智选择”(Choosing Wisely)行动项目;避免定期让患者接受诊断性检查 在患者血液循环稳定、无出血且红细胞比容指标尚可的情况下不输注红细胞 对于营养充足的患者，不要急于在第一周就进行肠外营养治疗 除非有特定指征，否则不要对机械通气的患者深度镇静，也不要尝试先深度镇静再逐日减少镇静剂量的做法 不要在患者濒临死亡或功能恢复几近无望的情况下，仍勉强继续生命支持，也不要仅做临终关怀护理 ;其他的明智选择;Sakr Y等 Crit Care Med 2017; 45: 386–394.;Alobaidi R, 等 JAMA Pediatr 2018;172(3):257-268.;液体正平衡过高与败血症死亡风险的联系;开放氧疗VS保守氧疗 系统性回顾及元分析;开放氧疗 与 保守氧疗 系统性回顾及元分析;死亡结果;开放氧疗与保守氧疗 系统性回顾及元分析;高氧疗法时长与住院期间死亡率成正线性相关… . . . “我们得到的结果表明，需要将重症患者的血氧分压值维持在安全范围内，如我们处理其他生理指标一样”。;第60天时常规氧疗组 和保守??疗组的患者 生存可能性;在混合外科重症监护室照常规胸片意义不大;抗菌药物管理对基于价值的医疗至关重要;对疑似或确诊败血症患者进行降钙素原治疗的疗效及安全性指南;对危重病患者进行抗菌药物管理的降钙素原使用指南;减少固定治疗? 让患者尽早活动;患者姓名;ICULiberation.org;始终优先治疗疼痛 每日按时进行自主呼吸试验及自主唤醒试验 了解所选镇静药的类别 监测并尽量减少谵妄的发生 加快尽早活动 鼓励家属参与医疗计划;根据患者年龄、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE III)和机械通气天数比例，而相应部分执行ICU撤机ABCDEF集束策略所得到的医院生存情况图。部分执行ABCDEF集束策略的患者的生存时间、无谵妄及昏迷时间增加情况的量效曲线（发生率， 1.15 ；95%置信区间， 1.09–1.22； p 值 0.001 ）; 观察等待是医疗资源浪费的最主要原因 ICU撤机之不成文做法即： 停用镇静 停止机械通气 停止依赖（或尽量减少固定治疗） 积极主动并有计划的推进戒断方案能减少观察等待时间。 减少ICU观察等待期能提升价值： 提升医疗质量 减少医疗资源浪费（不必要成本） ; 1. 从一个方面开始或多管齐下，明智选择。 ? 2. 将ICU撤机ABCDEF集束策略纳入对重症监护室每个患者的“日常治疗”。 ? 3. 促进建立一个持续学习的医疗环境，以确立循证护理实践。;;油画《医生》，Samuel Luke Fildes于1891 年创作;我们应以病人为导向而不是被各种检查结果牵着走。 这一实践将鼓励大家少坐在电脑前，多查看患者情况。 我们应建立并应用标准化的临床实践。 这一实践源自循证医学理论，即在尚缺少证据的情况下则应注重兼容并蓄 在适当情况下，“当断则断”，让患者减少对药物或器械的依赖，缩短等待时间；当观察等待，病情可能有新进展时，抵制住要“采取点行动”的引诱 经常履行这一实践，会让医疗工作者逐渐形成“少即是多”的概念。;“有时，多未必是好；大量检查和治疗并不意味着医治彻底和对患者的关怀”。;jerry.Zimmerman@seattlechildrens.org;“现有结果均表明，避免长时间高氧治疗以防止吸氧过量至关重要，而且，在对病情危重而机械通气的患者进行高氧疗法时应谨慎确定吸氧量。血氧分压水平超过200毫米汞柱的情况，不仅与重症监护室患者死亡率相关，