儿童意外伤害监测报告卡.docx

PAGE PAGE 2 儿童意外损害监测报告卡 儿童姓名： 户籍： 性别：1.男 2.女 诞生日期：20 年 月 日 意外损害发生的时间：20 年 月 日 时 年龄： 岁 月 班级： （散居儿童略） 儿童的家庭类型：1.核心家庭 2.单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭 99其他： 儿童既往疾病史： 本次意外损害发生状况： 意外损害发生的地点： 1.家中 ①卧房 ②洗手间 ③客厅 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥餐厅 ⑦厨房 99其他： 2.幼儿园 ①寝室 ②洗手间 ③活动室 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥课室 ⑦操场 ⑧走廊 ⑨医务保健室 ⑩厨房 3.公共场所 ①校门口 ②小区街道 ③大路 ④小区玩耍/游乐场所 ⑤公园或其他玩耍/游乐场所 ⑥商场 99.其他 意外损害发生时的天气： 1.晴天 2.阴天 3.雨天 4.雾天 99.其他 意外损害的类型： 1.跌伤 2.溺水 3.动物损害 4.电击伤 5.钝器伤 6.刀/锐器伤 7.道路交通伤 8.烧烫伤: ①烧伤 ②烫伤 9.中 毒: ①药物 ②化学品 ③煤气 99其他 10.窒 息: ①机械性 ②异物堵塞 99其他： 11.中 暑 12.异物伤 99.其他 如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条 损害发生时伤者行为：①步行 ②乘自行车 ③乘助动车 ④乘摩托车 ⑤乘私家车 ⑥乘出租车 ⑦乘公共汽车 ⑧乘地铁 99其他： 相撞的交通工具：①自行车 ②助动车 ③摩托车 ④私家车 ⑤出租车 ⑥公共汽车 99其他： 意外损害发生的部位（可多选）： 1.头面部 2.颈部 3.胸部 4.腹部、下背部和骨盆 5.腕和手 6.肩部和上臂 7.肘和前臂 8.髋部和股部 9.膝部和小腿 10.髁部和足部 99其他： 意外损害发生时的活动： 1.学习 2.玩耍/消遣活动 3.行走 4.乘坐交通工具 5.体育运动 6.进食 7.日常生活护理 8.休息/睡眠 99.其他： 意外损害发生时的看护者： 1.父母 2.祖父母/外祖父母 3.哥哥/姐姐 4.保姆 5.老师 6.医务人员 7.保育员 99.其他 意外损害的程度： 1.无任何损伤 2.轻度 3.中度 4.重度 意外损害治疗地点：1.无 2.家中 3.托幼园所医务保健室 4.医院门诊 5.医院急诊 6.医院住院 7.重症监护室 儿童就诊的医院： 就诊日期：20 年 月 日 意外损害诊断： 1. 2. 3. 意外损害的结局：1.治愈 2.致残 3.致死 填报单位名称： 所属区（县级市）： 填报人姓名： 填报时间：20 年 月 日 联系电话： 填表说明：一式两份（一份留档，一份上报） 1.报告卡中全部日期均以公历为准，年龄为本次损害发生的日期与诞生日期之差。 发生时间以24小时制记录，如上午9点，计为“9”；