上海老年人健康管理服务规范.docx

上海市老年人健康管理服务规范 一、 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、 服务内容 ii根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健 康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体 格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指 标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年 人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。 ii （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状 态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、 慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理 能力等情况。 （-）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录 表前33项问题釆集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。 （三） 体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （四） 辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草 转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌醉和血 尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾） 检查。 （五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1 .对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开 展相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转 诊。 3 .对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转 诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒 措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同 体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等 方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身 的中医自我保健适宜技术。 5 .告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合 社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增 加辅助检查项目。 三、服务流程 往确 械尿 预约，辖 区内65 岁及以上 常住駅 L询问生活方式和健 康状况： 吸烟.饮咨体育卽炼.饮伟 HiSim： 日前用枷此 2濒中酣质她 撤老年人中厌药健略珂曜 务记录表前3訂排很柔集信 息.岫体质判;曲ift进彳r? 质辨iR 3?进行 14^2： 询何慢性瓶統常见 峽 健蝴顷f: 生活白理隨力评 估： 細号高、体审、血斥等： 口腔.视力，听力刊b舌动能力 飼测帆 4瀰|?$： 检测血捌虬尿常晚空腹血 用?血脂.心电图.81功能， 育功fi ,腹油槌. 硝罟帰 进廿有针对 性 定 无异常发 诊高制版 纳入粗对 i；5i他康体格 姑果 必仃凹指导 生活M 疫顺卜： 骨质疏松袂 测r意外伤击 341由栃中快药 保間亭 艇瑚 攻色调寿 iwWH 穴位保健 4告引卜次健康 管??务响 四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具 备服务内容所需的基本设备和条件。 （-）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌 握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多 的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于 已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一 次随访服务。 （四）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老 年人中医药知识与技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药 保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过 中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师 （含乡村医生）。 五、工作指标 老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65 岁及以上常住居民数X 100%。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、 中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写 完整° 六、附件 （一） 老年人生活自理能力评估表 （二） 健康体检表 （三） 老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表 附件1 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，。?3分者为可自 理；4?8分者为轻度依赖；9?18分者为中度依賴；319分者为不能自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 粒度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 (1)进餐：使用餐具将 独立完成 — 需要协助，如 完全需要 饭菜送入口、咀嚼、吞 切碎、搅拌食 帮助 咽等活动 物等 评分 0 0 3 5 (2)梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要 刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗 当的时间内， 帮助 脸、刷牙、剃