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XXX 医院医疗不良事件报告表（模板） 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□ 男□ 女 4.病区 床号 病案号 5. 临床诊断： B．不良事件情况 6. 在场相关人员 : 6．事件主要表现： 7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: C．不良事件类别 一般事件 重大事件 病人辨识事件： 诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误） 。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器