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工程索赔申请表 工程名称： 第（ ）号 承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我方要求索赔人民币金额（大写） ，工期 天，请予以审批。 索赔的理由及经过： 附件：1.索赔报告 份 页 2.证明材料 份 页 索赔单位代表人（签字）： 年 月 日 审批意见： 项目理机构签收人（签字）： 年 月 日 本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。