重症神经课件.pptVIP

欧洲卒中组织（ ESO ） 2008 ? 许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者，脱水 与不良预后有关； ? 有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。 ? 液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用葡萄糖。 ? 用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效。 ? 应避免使用低渗溶液 避免大量输入葡萄糖这是因为，如果在脑梗 塞急性期输入大量葡萄糖，一方面会造成患 者梗塞外周组织血管扩张，出现过度脑灌注 及组织代谢障碍，形成脑水肿而加重脑组织 损害，使梗塞灶扩大；另一方面还会增加患 者的心血管负担，影响血液速度而降低脑部 供血，加重梗塞范围和程度 。 欧洲危重病协会急诊会年会（ ESICM ） ? 不推荐 TBI 患者使用白蛋白（ 1C ） ? 不推荐 TBI 和脑出血患者使用人工合成的胶体 （ 1C ） ? 被动腿抬高（ Passive leg raising ， PLR ）有研究显示无论被动或自主呼吸 ( 机 械通气 ) ，当主动脉血流增加 10% ，是需要 液体复苏的指标（敏感度 97% ，特异度 94% ）。 PLR 脉压差大于等于 12% 是需要 液体复苏的指标（敏感度 60% ，特异度 85% ）。 被动腿抬高试验（ PLS ） ? PLS ：首先仰卧位 45 度角，然后平卧位，双 下肢抬高 45 角。 ? 食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和 PPV 。 容量治疗目标合理性的间接判断 ? 压力指标： ICP ↓和 CPP ↑ ? 容量指标： CO 和 TCD 波形 ? 电生理指标： BIS （脑电双频指数）：皮层脑电 活跃程度改进； qEEG ; c EEG 。 ? 代谢指标： SjVO2 ； Microdialysis 神志好 转。。。 容量治疗合理性的间接判断 电生理指标： BIS 改进： 皮层脑电活跃程度 治疗前 治疗后 容量治疗合理性的间接判断 ? 压力指标： ICP ↓和 CPP ↑ 治疗前 治疗后 Lund Concept Lund Concept （ 隆德概念 ） 瑞典 Lund 大学附属医院的Nordstr?mCH、Gr?nde PO等 在 1988-1989 年提出了一种侧重于控制脑容积的方法，即 volume-targetedtherapy ，也被称作 Lund concept ，即隆 德理念。 Lund concept 的理论基础来自脑容积和脑灌注的 生理调控机制。完整的血脑屏障 (blood brain barrier,BBB ）是脑容量自主调节机制的基础。 BBB 对晶体 （ Na+ 、 Cl- 为主）的低通透性和 BBB 两侧的高渗透压限制着 跨 BBB 的水交换。在血脑屏障完整性受损的情况下，跨毛细 血管水交换将取决于毛细血管内、外静水压和胶体渗透压。 病理条件下，脑血流的压力自动调节机制（即， CPP 在一定 范围波动时，脑血流可保持相对稳定）受损， BBB 通透性增 加，毛细血管内静水压将随系统动脉血压改变。 隆德概念（ Lund concept ） ? 降低机体应激反应 / 内源性儿茶酚胺释放 风暴 ? 降低脑代谢 ? 降低脑毛细血管静水压 ? 维持胶体渗透压及控制液体平衡 ? 降低脑血容量 隆德概念的 BUNDLE ? Midazolam 5-20 mg/h + ? Low-dose thiopental 0.5-3 mg ? kg -1 ? h -1 + ? Fentanyl 2-5 ? g ? kg -1 ? h -1 + ? ? 1 -antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg ? kg -1 ? 24h -1 iv. + ? ? 2 -agonist clonidine 0.4-0.8 ? g ? kg -1 ? h -1 ? 4-6 iv. + ? 维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿 1-3mg/hr + ? 维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L ;Hb ≥12.5 g% The end Thank You 重症神经 学习目标 ? 神经危重症应关注什么