安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 家庭地址 医保号 工作单位 中科院合肥研究院 联系电话 申请病种名称： 三级定点医院诊断结论： 科室主/副主任医师： （诊断医院盖章） 年 月 日 年 月 日 申请门诊定点医院名称： 本人签名： 定点医院意见： （门诊定点医院盖章） 年 月 日