番禺区中心医院2015年住院医师规范化培训报名表.docVIP

PAGE 2 - 番禺区中心医院2015年住院医师规范化培训报名表 报考岗位 姓名 性别 贴 一 寸 彩 出生年月 民族 籍贯 婚姻状况 政治面貌 健康状况 身份证号码 户口性质 农业□ 非农业□ 电话 邮箱 紧急联系人电话 户口地址 联系地址 学历 所学专业 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格证 有□ 无□ 培训志愿 第一志愿： 第二志愿： 是否服从调剂 是□ 否□ 英语等级 计算机水平 是否单位委托培养人员 是□ 否□ 委托培养单位 学习期间 所受奖励 学习及工作经历（包括高中以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历） 年月日至年月日 单位名称 身份 证明人 联系方式 本人承诺 1.本人自愿参加住院医师培训，并遵守培训合同及协议； 2.上述填报资料真实、合法、有效、与本人提交的资料均为一致； 3.如有作假或不符，本人同意无条件取消考试资格或录用资格，并承担由此产生的一切法律责任； 4.本人与报名前愿意位签订合同涉及的有关法律责任由本人全部承担； 5.本人已详阅《番禺区中心医院2015年第二批住院医师规范化培训招考公告》，愿意承担通告中列明的本人要承担的后果。 签 名： 年 月 日 所在学校或 单位意见 签 名： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 备注：所在学校或单位意见栏需要学校签名并加盖公章。