药店申办资料样本.docVIP

. . PAGE 1 . -可修编. 药品经营许可申办样本 **药店 拟办?药品经营许可证??药品经营质量管理标准认证证书? 申报资料目录 序号 目 录 页码 1 **药店书面申请 2 药品零售企业申办?药品经营许可证??药品经营质量管理标准认证证书?申请表和电子文档 3 法定代表人、负责人、质量管理人、质量机构负责人的XX、学历和技术证书复印件及个人简历 4 企业质量管理员、验收员、养护员等人员情况表 5 企业经营设施、设备情况表 6 ?工商预先核准通知书?原件及复印件 7、 药店组织机构与职能图 8 药店注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图和房屋产权证明复印件 9 质量管理制度文件目录 10 申报资料真实性的自我保证声明 11 授权委托书 XX药店 关于拟办药品经营企业的申请 ××食品药品监视管理局： 我公司依据?药品管理法?、?药品经营质量管理标准?和?药品零售企业药品经营许可证药品经营质量管理标准认证证书现场检查工程?的具体要求，按照现场检查工程的具体条款，在制度制定、人员配备、设施设备配置等方面已做了大量准备工作。通过自查，我公司已根本符合药品经营企业开办条件，现特提出申请，请予审批。 特此申请 附：拟办药品经营企业应提交的材料 XX药店 XX年XX月XX日 PAGE 1 - -优质- 药品零售企业申办?药品经营许可证? ?药品经营质量管理标准认证证书? 申请表 企业名称(盖章) 注册地址 机构类别 经营方式 法定代表人 XX号 企业负责人 XX号 质量负责人 XX号 质量机构负责人 XX号 经营范围 仓库地址 联系人 联系 企业法定代表人〔签名〕： ? 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 组员： 检查结论 检查组全体人员： 年 月 日 公示情况 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日〔公章〕 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人 质量机构负责人情况表 序号 XX 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人的任命文件、XX、学历证明、技术职称证明的复印件，假设为执业药师须提供执业药师XX复印件附后。 2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人在备注栏中注明。 企业质量管理员、验收员、养护员 等人员情况表 序号 XX 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 表中的企业质量管理员、验收员、养护员等人员应在栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 经营面积面积 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 仓库辅助用房面积 其它设备 设施设备名称 数量 备 注 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设工程时，应注明“无此项〞 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 填 报 日 期： 年 月 日 XX药店法定代表人简历 姓 名 XXX 性 别 男〔女〕 出生日期 文化程度 职 称 XX 18位证号 起止年月 工作单位和部门 职务 工 作 简 历 备注 XX药店 XX年XX月XX日 XX药店企业负责人简历 姓 名 XXX 性