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附件4：
有限空间作业安全检查表
单位： 时间：
序 号
检查事项
检 查 内 容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳）
4
教育培训
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
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