2015职业健康体检表-最新.docVIP

登记号:姓 名：李玉 单位名称：化工有限公司 单位电话： 工 编 号： 号：120208119 填表日期：2014-12-09 类 别： 上岗前 ( ) 在岗期间 ( √ ) 离岗时 ( 离岗后 ( 应急检查 ( ) ) ) 职 业 健 康 检 查 表 山东省卫生厅印制 个人基本资料： 姓名： 李玉 出生地： 性别：男 民族： 出生日期：1990年4月17日 个人联系电话： 居民身份证号码： 家庭地址： 邮政编码： 接触的(或拟接触的)职业病危害因素：粉尘 总工龄：1 接害工龄： 1年 职业史（由受检查本人填写） 起止日期 2014.1.28~2014.12.8 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 有 生产部 包装 粉尘 公司 急慢性职业病史 病名：无职业病 诊断日期： 是否痊愈： 诊断单位： 大健康临沂体检中心 第2页(共7页) 一、既往病史无 二、月经及生育 史：初潮 岁，经期 次，早产 天，周期 次，死产 天，停经年龄 岁 现有子男 先天畸形 人，流产 次，异常胎 次， 次。 三、吸烟史： √从不吸烟， 偶尔吸烟， 偶尔饮， 以往曾经吸烟，现已戒除 经常吸烟，经常吸 包/天、共 年； 四、饮酒史： √不饮酒， 现在经常饮 以往经常饮，现已戒除 ml/日、饮酒种类 、共 年 五