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保护性约束带知情同意书 青岛市第三人民医院重症医学科 使用保护性约束带告知书 姓名：性别：年龄： 住院号：床号：诊断： 尊敬的患者家属： 保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为 “Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚 至有些病人及家属误解。 保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠 床、预防自伤及其他意外损伤。主要用于有脱管风险、有自伤可能性的 患者。 处于烦躁期、澹妄的患者 意识模糊，不能完全配合治疗者 外伤后疼痛期患者 处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者 脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者 身体留置