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家庭输液治疗协议书 家庭输液治疗协议书 患者及家属同志： 由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全， 原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由 家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、 互相配合，妥善取得良好的治疗效果。 由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。 一、医护人员职责 1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。 2、严格遵守操作规程及查对制度。 3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。 4、操作完毕应密切观察 15 分钟，无异常情况方可离去。 5、冬季避免使用低温液体。 6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。 二、患方应注意事项 1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停 止输液，并与护士联系或及时转送医院。 2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺 部位，防止气体进入静脉血管。 3、禁止随意调节输液血管。 4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血 5-10 分钟，粘膏 固定，防止污染穿刺点。 5、输液完毕，禁止体位突然变化。 是否同意协议书的各项条款： 是 否 患者或家属签字： 医生签字： 护士签字： 第 1 页第 1 页 家庭输液治疗协议书 日期： 年 月 日 （本协议书一式两份，护士与患者各持一份） 家庭治疗操作记录单 姓名 性别 年龄 住址 （在选项□处打钩做为选择） 肌肉注射□ 静脉注射□ 静脉输液□ 导尿□ 膀胱造瘘护理□ 喉管护理□ 假肛换药□ 换药□ 肠内营养护理□ 肠外营养护理□ 膀胱冲洗□ 缝合□ 其它□ 药物及操作记 日期 时间 操作结果 护士 病人及家属 录 家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份 患者对本次护理服务的满意度 基础护理： 1、态度 很好 好 一般 差 很差 2、技术 很好 好 一般 差 很差 心理护理和其他 1、与病人沟通（倾听） 优 良 中 第 2 页第 2 页 家庭输液治疗协议书 差 2、对病人的尊重 优 良 中 差 3 、对收