肺栓塞溶栓知情同意书.pdfVIP

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山西医科大学第一医院 侵入性检查 / 治疗知情同意书 门诊号: 科室: 住院号: 患者姓名 性别 年龄 病房 床号 临床诊断: 检查 /治疗项目: 肺血栓栓塞症溶栓治疗 检查 /治疗目的: 您所患的肺血栓栓塞症是一种致死、致残率很高的疾病,如果及时有效的治疗可以减少其 致死、致残率。急性期除一般的临床处理和基础呼吸循环治疗外,还可以进行溶栓治疗、抗凝 治疗、介入治疗及外科手术,根据您目前的病情及检查结果,符合溶栓治疗的适应证。溶栓治 疗是药物直接或间接将血栓溶解,并通过灭活凝血因子、抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用, 但该治疗存在一定的风险,在获得有效治疗的同时,也可能产生如下并发症,有时甚至可危及 生命。 本次检查 / 治疗可能出现的并发症: 1. 出血:为最常见的并发症,平均发生率 5 %~7%,包括全身各部位出血,最严重的为颅 内出血,致死性出血约占 1%。 2. 过敏反应。 3. 溶栓过程中下肢深静脉血栓脱落,阻塞于肺动脉,加重肺栓塞。 4. 胃肠道反应:恶心、呕吐。 5. 头痛。 6. 肌痛。 7. 低血压。 8. 发热。 9. 其他难以预料的意外事件。 10. 溶栓治疗效果不佳。 患者、家属意见: 患者或其家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,同意由贵科施行该项检 查/治疗,并望医师及相关人员情尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行 检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: , 家属签字: 家属与患者关系: , 家庭地址: ,电话: 医师签字: 签字日期: 20 年 月 日

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