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山西医科大学第一医院
侵入性检查 / 治疗知情同意书
门诊号:
科室: 住院号:
患者姓名 性别 年龄 病房 床号
临床诊断:
检查 /治疗项目: 肺血栓栓塞症溶栓治疗
检查 /治疗目的:
您所患的肺血栓栓塞症是一种致死、致残率很高的疾病,如果及时有效的治疗可以减少其
致死、致残率。急性期除一般的临床处理和基础呼吸循环治疗外,还可以进行溶栓治疗、抗凝
治疗、介入治疗及外科手术,根据您目前的病情及检查结果,符合溶栓治疗的适应证。溶栓治
疗是药物直接或间接将血栓溶解,并通过灭活凝血因子、抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用,
但该治疗存在一定的风险,在获得有效治疗的同时,也可能产生如下并发症,有时甚至可危及
生命。
本次检查 / 治疗可能出现的并发症:
1. 出血:为最常见的并发症,平均发生率 5 %~7%,包括全身各部位出血,最严重的为颅
内出血,致死性出血约占 1%。
2. 过敏反应。
3. 溶栓过程中下肢深静脉血栓脱落,阻塞于肺动脉,加重肺栓塞。
4. 胃肠道反应:恶心、呕吐。
5. 头痛。
6. 肌痛。
7. 低血压。
8. 发热。
9. 其他难以预料的意外事件。
10. 溶栓治疗效果不佳。
患者、家属意见:
患者或其家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,同意由贵科施行该项检
查/治疗,并望医师及相关人员情尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行
检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。
患者签字: , 家属签字:
家属与患者关系: ,
家庭地址: ,电话:
医师签字:
签字日期: 20 年 月 日
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