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建 设 工 程 项 目 施 工
安 全 评 价 书
证书编号： 监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理： 安 全 员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站
工 程 概 况
工程名称
建筑面积 工程造价 结构层数
姓 名 姓 名
项目经理 安全员
证书号 证 书 号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期 竣工日期
序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分
1 5
施
2 6
3 7
工
4 8
各次评价平均分 自评等级
单
工程自评意见：
位
自
评
（公章）
法定代表人签名： 年 月 日
事 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任
故
情
况 经济损失 事故等级
序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备 注
1
安
2
监
机 3
构
4
各
5
次
评 6
价
7
记
8
录
安全生产管理 各次评价
制度审查情况 平 均 分
工
程
总
体
评
价
意
见
工程总体评价等级：
（公章）
安监员： 检查组 监督站
负责人： 负责人：
年 月 日
建 筑 施 工 安 全 评 价 书
（施工准备阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理： 安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工
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