第19章抗心绞痛药.pptxVIP

抗心绞痛药概述 什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状 典型症状： 突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛 向左前胸区和左上肢放射 心绞痛发作原因：心肌氧的供需平衡失调 急剧、暂时缺血缺氧 乳酸，丙酮酸等代谢物↑ 静息时心肌占全身耗 氧量12％ 心肌做功增加， 耗氧量可增加4倍 决定心肌供O2与需O2的因素 供O2需O2 冠状A灌注压 心 力 冠A口径 心 率 血管外压力 心舒张期长短 侧枝循环 每分钟射血时间 心室内压力心室壁张力 心室容积心绞痛分型WHO分型 劳累性心绞痛 情绪激动、劳累增加心肌需O2诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛自发性心绞痛 疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括： 卧位型心绞痛 常于休息或熟睡时发生 变异型心绞痛冠状动脉痉挛诱发 急性冠状动脉功能不全 梗死后心绞痛 混合性心绞痛 需氧量增加或无明显增加都可发生习惯性分型稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发 不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异型心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高 耗O2供O2抗心绞痛药物的作用机制 增加心肌供O2 （增加冠脉供血） 舒张冠A 解除冠A痉挛 侧枝循环 前后负荷→ 心室舒张末期压力→ 心内膜下区血流 心率→ 冠A血流灌注 抑制或消除血栓的生成 降低心肌耗O2 降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效 ↓心前后负荷→↓室壁张力 ↓心率 ↓心肌收缩力 抗心绞痛药物分类 硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）β受体阻断药（普萘洛尔）钙通道阻断药（硝苯地平、维拉帕米）其他类一、硝酸酯类常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin) 作用特点 显效快：1-2分钟 疗效确切，作用强：救命药 持续时间短：30分钟 使用方便 经济 硝酸甘油的体内过程口服时在肝脏首过效应强，生物利用度仅8%，故不宜口服给药。舌下含服经口腔粘膜迅速吸收，生物利用度达80%生物转化在肝脏中可被谷胱甘肽－有机硝酸酯还原酶代谢为二硝酸代谢物代谢产物最后与葡萄糖醛酸结合，经肾排出 药理作用舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明显 舒张V 舒张小A 减少回心血量 → 降低前负荷 舒张较大的冠状动脉 对正常心脏无明显作用 抑制血小板聚集 硝酸甘油松弛血管平滑肌机制1998年诺贝尔医学生理学奖得主罗伯特·F·弗奇戈特 路易斯·J·伊格纳罗 弗里德·穆拉德在20世纪70年代，发现硝酸甘油通过释放一氧化氮，促使血管扩张，抑制血栓来缓解心绞痛。并进一步发现一氧化氮可以在心血管系统中作为一种信号分子。 硝酸甘油松弛血管平滑肌的机制后负荷↓前负荷↓↓↓心率→↑狭窄冠脉直径↑收缩力→↑室壁张力↓↓↓输送血管直径↑心外膜下血流量↓ 心内膜下血流量↑硝酸甘油抗心绞痛机制 抗心绞痛机制降低 心肌耗O2 舒张V→ 前负荷↓ →心腔容积 ↓ →心室舒张末压力↓ →室壁张力↓ （最小有效量）舒张A→外周总阻力↓ → 后负荷↓ （稍大剂量）耗O2舒张冠A，心肌供血供O2↑ 舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流入缺血区 使冠脉血流重新分配 血液从心外膜下区→缺血的心内膜下区 剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管 血流从阻力较大的非缺血区经扩张的侧支血管流向阻力较小的缺血区降低左心室充盈压，增加心内膜血供 舒张V→ 回心血量↓ →心室内压↓ 舒张A→↓心室壁张力 →↑ 心外膜向心内膜的有效灌注压保护缺血心肌细胞 NO、PGI2等临床应用各型心绞痛 特点 速效、高效、方便、经济、迅速控制发作 提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常的发生 治疗 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次 0.4mg 必要时５min再给一次 对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服给药。 预防 贴膜片剂或其他长效硝酸酯类其他临床应用：治疗心肌梗塞肺Ａ高压充血性心衰 ? 局 部全 身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑ 不良反应 血管舒张所致 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症耐受性 持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复 机制（多种假说） 血管平滑肌－SH耗竭（ －SH耗竭学说） 对策 小剂量开始少间歇给药法（8h/日） 补充SH供体 与AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用 硝酸异山梨酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）特点 起效较慢 口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效， 较持久 作用持续时