事故调查与根源探究.pptxVIP

事故调查与根源分析山谷里的救护车go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007Synonyms Definitions 术语和定义Accident 事故Incident 一般事故Event 事件Loss 损失Near-miss 险情Near-hitgo to View... Header/Footer to change this textJuly 2007引发事故的 2 个关键条件?_______________ 和_________________ go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007术语和定义 不安全行为 与不安全状态go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007三角关系治疗伤害与职业病的花费赔偿费 (保险费)1美元5-50美元财产损失1-3美元没被保险包含的各种杂费建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007History 事故调查理论历史遗传与社会环境过不错安与全不行人安全为状态伤 害骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕骨牌理论 go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007History 事故调查理论历史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失损失起因模式：go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007事故引发模式Incident 事故Contact 触发Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系统原因Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007损失 LOSSPeople, property, production, reputation事故 INCIDENTContact with energy or substance直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引发 CAUSATION调查 INVESTIGATION系统原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance损失起因与事故调查模式缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate management systemgo to View... Header/Footer to change this textJuly 2007History 事故调查理论历史事故多重起因理论： 美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007History 事故调查理论历史事故多重起因理论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson 1978,16）go to View... Header/Footer to change this textJuly 2007History 事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/