科室医院感染管理小组工作手册.pdf

北京红十字会急诊抢救中心 医院感染管理手册 科 室： 昌平医疗中心 年 度： 2014 年 1 医院感染管理质量检查扣分标准 科室： 检查日期： 检查人员： 检查内容 存在问题 扣分 有院感年度计划、总结、院感小组月会议记录，持续改进意见，少一项扣 0.5-1.0 分 院感知识培训按要求有记录、按知识题库提问医护各一人，一项不合格扣 0.2 分 科室有院感文档：制度、下发文件、资料、知识、计划、总结，不全扣 0.2 分 有院感质控自查及存在问题改进记录，无自查和问题改进记录各扣 0.2 分 院感病例在收到化验室培养 48h 内上报院感科，超过三天未上报扣罚 0.2 分 同时有 3 例同种同源特殊感染病例在 2h 内上报院感科，未及时上报扣 0.2 分 院感病例及时进行微生物学检测，未检测病例扣 0.2 分 I 类切口抗生素应用不合理（术前 0.5-2h 、术后超过 24h ）扣罚 0.3-2 分 各项检测：物表、手、空气、紫外线检测报告齐全，无检测各扣 0.1 分 各种无菌治疗容器外注明开启日期，无注明或过期扣 0.1 分 紫外线灯管的清洁、强度检测、照射事件有记录，无记录各扣 0.1 分 空气消毒机滤网的清洁每周一次，按期由厂家测试维护，并有记录，少一项扣 0.1 床单元终末消毒规范、记录完整，无记录扣 0.1 分 灭菌物品外六项标识完整、包布、器械无污渍锈渍，一项不合格扣 0.5 分 体温表、袖带、止血带、垫巾、便器、呼吸管路等消毒记录完整，各 0.1 分 区域划分清楚、物体表面清洁、无灰尘、水池无污渍，一项不合格扣 0.1 分 治疗车清洁、无灰尘、分区明确、配有快速手消液，一项不合格扣 0.1 分 开启或抽出的无菌药液注明时间，不得超过 2h，溶媒不得超过 24h，不合格扣 0.1 含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有检测、有记录，一项不合格扣 0.1 分 连续使用的氧气湿化瓶有启用日期标签，不得超过 24h ，不合格扣 0.1 分 保存中的湿化瓶包装符合要求，在消毒有效期内，不合格扣 0.1 分 持续使用的一次性氧气管，每周更换、有启用日期，不合格扣 0.1 分 体温表用后消毒、存放符合要求，盛放体温表的容器清洁，不合格扣 0.1 分 拖把清洁，每天消毒两次，标识明显，分室使用，不合格扣 0.1 分 医疗和生活废物不得混放，盛装容器洁净，有盖，有标识，一项不合格扣 0.2 分 利器盒有开启标识，不得过期、有其他废物或盛装太满，一项不合格扣 0.1 分 传染性废物应双层垃圾袋，并有传染性标识，不合格扣 0.2 分 用过的血液袋子及时送血库，不得超过 2h，不合格扣 0.1 分 医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整，不合格扣 0.1 分 医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名，不合格扣 0.1 分 科室负责人签字： 院感科签字：