申请麻醉药品、精一药品印鉴卡填表说明和表格.pdfVIP

. 填表说明 吉林市卫生局直属医疗机构和省属医疗机构直接到吉林市卫生局办 理，所填写表格除特殊说明外，一式二份，一份留存市卫生局、一份医疗 机构存档。其他医疗机构（包括位于外县 市的职工医院、民营医院）先到 所在的县（市）、区卫生局初步审核，然后到吉林市卫生局医政处办理审批 手续，所填写的表格除特殊说明外，一式三份，一份留存市卫生局，一份 交县（市）、区卫生局备查，一份医疗机构存档。 所提供的复印件均需提供原件核对。 （医疗机构代码证和药学管理部门 负责人毕业证可以只提供复印件或者只提供原件；其他证件均需要提供原 件和复印件，原件核对后立即返还。 ） 医疗机构执业许可证副本需要复印登记号页；超过有效期限的，还需 要复印最近年度校验记录页。 法人（医疗机构负责人）如与医疗机构执业许可证副本登记不符，需 提供新法人的任命文件复印件加盖公章。 签名请用黑色字迹签字笔或钢笔，其它内容可打印或者用黑色字迹签 字笔（钢笔）填写。印鉴应完整、清晰。 二级以上医疗机构可自行组织相关培训和考试；其他医疗机构（含民 营医疗机构、乡镇卫生院、未确定等级的医疗机构等）需参加当地卫生局 举办的培训，如自行组织培训和考试，需经当地卫生局同意。考试题可参 照市局的“麻醉药品、第一类精神药品使用考核试卷范本”拟定（内容只 可以增加，不可以减少） 麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章留存在市 卫生局。 医生学习记录提交县 （市）、区卫生局审核后即可返还给医生保存， 不必带到吉林市卫生局。 印鉴卡分为两种：一级以下医疗机构印鉴卡、二级以上医疗机构印鉴 卡。各医疗机构根据实际级别购买相应的印鉴卡。无法确定级别的，根据 原印鉴卡的级别处理。 新空白印鉴卡购买处：吉林市北京路 143 号（市政府后门西走 50 米， 中国银行对面），电话： 0432外县（市）医疗机构也可先到县 （市）区卫生局购买。 . . 《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》 申请提交材料目录 提 交 单 位 （公 章 ）： 序 号 材 料 名 称 页 数 备 注 1. 医疗机构执业许可副本复印件加盖公章 2. 医疗机构代码证复印件加盖公章 3. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 申请表 4. 《印 鉴 卡 》 申 请 单 位 情 况 及 安 全 负 责 人 联 系 方 式 5. 负责麻精药品药房人员情况登记表 6. 负责麻精药品药房人员资格证复印件 7. 麻醉药品、第一类精神药品采购人员注册 登记备案表 8. 具有麻精药品处方权医师登记表 9. 吉林地区具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权医生备案表 10. 麻醉药品和第一类精神药品处方资格培训 签到表 11. 麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试 卷复印件加盖公章 12. 医疗机构年度定量购用麻醉药品、第一类 精神药品注射剂申请表 13. 原印鉴卡正本、副本原件 14. 麻醉药品、第一类精神药品管理制度 15. 医疗机构代码证复印件 见填表说 16. 药学部门负责人毕业证复印件 明 17. 其他：